血培养标本采集导管相关性血流感染

血培养标本采集和导管相关性血流感染临床微生物室的核心功能提供快速、准确的病原学诊断提供最接近真实的药敏结果，指导临床合理使用抗菌药物细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据监测及预防医院感染的发生检验科微生物室检测项目血培养加药敏痰涂片（抗酸、革兰、）及培养加药敏尿涂片（抗酸、革兰）及培养加药敏体液培养（脑脊液、胸腹水、培养液等特殊标本）加药敏肺炎支原体培养加药敏泌尿生殖道支原体培养加药敏衣原体鉴定血培养临床实践指南CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)CLSI简介CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute。CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为Nationalcommitteeforclinicallaboratory。美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！为什么要做血培养？定义：血培养是把静脉穿刺获得的血液接种到一个或多个培养瓶或培养管中，用来发现、识别细菌或其他可培养分离的微生物（如大肠杆菌、念珠菌、霉菌属等）。在病人的血液中检测出微生物对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。菌血症：当细菌或真菌在血液中迅速繁殖超出单核吞噬细胞系统清楚这些微生物的能力时，即产生持续的菌血症，并且可感染血管外组织。病原微生物从血管外经淋巴管直接进入血液，病人可发生血管内感染（如感染性心内膜炎、真菌性动脉瘤、化脓性静脉炎、感染性动脉瘘和动静脉管炎）。菌血症的临床类型•一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟•感染组织、粘膜表面‘、管定居的微生物•[钻牙、导尿、挤压毛囊]、•通过植入、手术进入•多次一过性菌血症（intermittent）•未引流的腹腔脓肿•肺炎球菌肺炎•持续性菌血症（Continuoys）•感染性心内膜炎•化脓性凝血性脉管炎•防御低下的严重感染•菌血症---血流感染•静脉导管相关性血流感染•感染性心内膜炎•临床不明原因感染•假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕•Septic关节炎•肺炎血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要血培养是最好的工具帮助临床用药、减少患者死亡率血培养的指征是什么？•血流感染（Bbloodstreaminfection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜、关节等造成损害、严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。•不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)•白细胞增多（＞10,000/ul），粒细胞减少（＜1,000ul）•休克，寒颤，僵直•严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…)•心率异常加快•低血压或高血压•呼吸频率加快那么什么时候采血最佳呢？03060时间(分钟)体温血流感染时血培养采血时机细菌浓度采集血培养样本的最佳时间尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养一套血培养指的是什么？“一套”：成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得加送厌氧瓶的重要性增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会提升阳性率！厌氧瓶生长优势的菌株：肠球菌属链球菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肠杆菌属根据文献：厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1儿童不同于成人•儿童“一套”：一般只做需氧培养。•同样的如果需要采集第二套应从另一个穿刺点获得•不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。•若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率。•对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。接下来的问题，送几套呢？01020304050607080901001套2套3套4套血培养套数Cockerill,CID2004血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养套数与检测灵敏度（％）双抽四瓶•所以，至少“双抽四瓶”---即成人的血培养应至少两套（四瓶），两个穿刺点，每个穿刺点分别抽取需氧瓶和厌氧瓶各一瓶。这样可以有效增加血培养阳性率。需要备注“左侧”“右侧”•绝对不能只抽一瓶。•儿童根据年龄或体重来选择儿童血培养采集规范参考文献：ClinicalMicrobiologyProceduresHandbook；ASMandIDSAguideline,CID,2013北京大学人民医院检验科、血液科、儿科制订；2013年8月1日实施36Kg13～27Kg27～36Kg新生儿8～13Kg单抽1儿童瓶：0.5～1.5ml单抽1儿童瓶：3～5ml单抽2儿童瓶:5ml/瓶单抽2成人瓶:8ml/瓶双抽4瓶:8ml/瓶左侧右侧采集多少血液？•每一瓶采多少血？•成人血培养标本量的采集应该符合一定的血液和肉汤的比例，现代的血培养系统推荐的比例是1:5～1:10。•所以建议每瓶采集8～10ml，勿低于5ml，也不要高于12ml。儿童特别是新生儿很难获得大量血液，对于婴幼儿和儿童，一般静脉采血1-5ml用于血培养。当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测出菌血症标本量大于1ml，细菌数量也增加感染儿童每毫升血液中的微生物数量比成人多儿童瓶需氧瓶采血量与检出率的关系010203040506070809010051015202530354045505560ml检出率％血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3％采血量和检出率的关系•血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量。采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出。当怀疑心血管系统(例如：心内膜炎)感染的时候，这是最基本的要求。•血培养物每增加一毫升，成年人血液的微生物的检出率增加，直到增加到30毫升。这归因于成人每毫升血较低数量的菌落形成单位(CFU)。•对各个血培养组合来说，要从血流感染的患者血液中培养出微生物，增加血量是最显著的。总结采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染需氧瓶厌氧瓶采集血培养的间隔时间是多少？•同时或短时间内采集2－3份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌。•2-5天内不必重复取血•只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关性血流感染时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）•定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CRBSI类型：导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)）出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染CRBSI发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。CRBSI的危险因素1、导管相关因素导管的选择①导管的本身材料②组织相容性③导管的腔道数量导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间CRBSI的危险因素•2、操作相关因素穿刺部位:股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性:操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度:置管的熟练程度与感染发生率成反比研究表明放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上CRBSI的危险因素3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜CRBSI的危险因素4、其它因素输液：药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素：血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况：年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理CRBSI的临床表现插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出临床感染症状：发热38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿20ml/h导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社•如何通过血培养判断是否为CRBSICRBSI送检方法:1、首先判断导管是否仍有保留的必要性2、按导管保留与否分别采用不同的送检方法1、如需保留导管:•采取至少2套血培养•其中至少1套来自外周静脉，并做好标志•另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获•两个来源的采血时间必须接近（不能大于5min），各自做好标记。2、如无需保留导管:从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养1、短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读（保留导管）经外周静脉采集1－2套血培养经导管采集1套血培养很可能●经外周静脉及导管血培养均为阳性●分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●缺乏任何其它部位感染证据●经外周静脉及导管血培养均为阳性●分离出相同的菌株●导管血培养报阳时间比外周静脉提早≥2h●缺乏任何其它部位感染证据●培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性●缺乏任何其它部位感染证据●经外周静脉及导管血培养均为阳性●缺乏任何其它部位感染证据●导管定量