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血培养的意义及操作规范明确血培养的临床意义•血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：–菌血症–感染性心内膜炎–临床不明原因感染–假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕–脉管导管相关性菌血症–化脓性关节炎–肺炎•血培养是最好的工具帮助它们合理用药、减少死亡率INFECTIONSEPSIS感染败血症SIRS炎性反应BACTEREMIA菌血症TRAUMA外伤PANCREATITIS胰腺炎BURNS烧伤OTHER其它FUNGEMIA真菌血症PARASITEMIA寄生虫血症VIREMIA病毒血症OTHER其它败血症(SEPSIS)•全球：1800万病例–美国：确诊病例130万–欧洲和日本：确诊病例190万•每年治疗费用：–167亿美金－美国–67亿美金－欧洲•美国–导致死亡病种排名第十位–每年导致大约40万人死亡–败血症在10年间增加了139％–非心内ICU病区最常见的死亡病因•在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.Datamonitor.comMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)败血症(SEPSIS)•血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。•尽早做血培养检测和早期正确抗菌治疗是控制败血症应首要采取的措施。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-355败血症的检测血培养的作用•证实感染性病原体•做进一步的鉴定和药敏试验•指导正确的抗菌药物使用血培养操作规范•何时需要血培养•血培养标本采集的时机•血培养采集的量及套数•规范的皮肤消毒及培养瓶的准备•血培养标本的储存和运输•血培养报阳时间及阳性标本的处理CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Approved）指南•ProposedGuideline2006年10月出版：M47-P•ApprovedGuideline2007年5月出版:M47-A•2005-09-08出版：BSOP37第5版••参编单位：•医学微生物协会,临床微生物协会苏格兰微生物协会,IBMS,Welsh微生物协会•统一由卫生防护署（HealthProtectionAgency）领导英国HPA的血培养的研究及操作程序血培养操作规范怀疑患者有血流感染的症状和情况有：•不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)•严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等•侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等•白细胞增多，粒细胞减少，血小板减少•休克，寒颤，僵直•多器官衰竭•心率异常加快•低血压或高血压•呼吸频率加快何时需要血培养•使用抗菌药物之前采血•当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。•患者寒颤发热前1小时，在此期间，应同时（或间隔30-60min）采集2-3套血培养，只有在怀疑患者有感染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）时，才有必要间隔较长时间多次采集血培养。血培养标本采集的时机血培养采集套数•对于成人，通常推荐在短时间内(一般为1小时内)连续采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厌氧/套)血培养。•对于儿童则在短时间内，在不同位置，抽两瓶（需氧）。•当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培养。不同临床症状时采血方法的推荐•症状•推荐采血方法•可疑的急性初期菌血症或真菌血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎•从不同的解剖学位置连续地采集两对或三对血培养•不明原因的发热（例如：隐匿的脓肿，伤寒、布鲁氏杆菌病或其它诊断不明的发热综合症）•从不同的解剖学位置连续采集两对或三对血培养。如果经24-48小时培养后结果是阴性，从不同的解剖学位置再次连续采集多于两对的血培养•血培养持续阴性的可疑菌血症或真菌血症•考虑当前的培养方法，是否能覆盖分枝杆菌、真菌或苛养菌的检出Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C2005血培养采血量•对于成人，每瓶血培养需要5-10ml血液。•对于儿童，每瓶需要2-4ml血液。•对于婴幼儿，采血量不应超过患儿总血量的1%。•CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶•成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的•Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%血培养采集套数及血量•由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中,单次血培养检测的敏感性有限•取两对以上血培养是必要的•污染通常只出现在一个血培养瓶中，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都会呈阳性血培养组合的累积检出率,随采样次数增加而增加WeinsteinMP.,LeeA.,MirrettS.,BarthRellerL.DetectionofBloodstreamInfectioninAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded?JClinMicrobiol2007;45:3546-3548血培养采集套数及血量多对血培养的采血方式•从不同部位采集•采集2对到3对Wayne,P.A.PrinciplesandproceduresforBloodCultures;ApprovedGuideline,CLSIdocumentM47-A.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI);2007报告时间提前•出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果•因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有19%的菌株不能发现,另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果血培养采集套数及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219总结：如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间血培养采集套数及血量•在血培养过程中，标本采集是决定性的步骤。在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施。•一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。•血培养标本应该由医务人员采集(医生，护士或技术人员)，他们接受过训练并取得采血资格。规范的皮肤消毒及培养瓶的准备规范的皮肤消毒及培养瓶的准备培养瓶的选择•成年人的常规血培养应该用一对瓶–需氧瓶+厌氧瓶FA+FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶SA+SN未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶RileyJ.A.,HeiterB.J.,BourbeauO.O.ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT/ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle.JClinMicrobiol.2003;41:213-217应用厌氧瓶的原因•保证足够的采血量•便于解释血培养结果是污染还是真正感染•保证兼性厌氧菌的生长•保证厌氧菌的培养血培养瓶的接种顺序•如果用注射器及针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。•如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。•如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。优质的标本采集的要点•每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采取•用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血•根据推荐，应该避免从静脉或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高•采集标本前的皮肤消毒非常重要•尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存•所有的血培养瓶上都应标明患者的情况(包括日期，时间，采样位置和诊断)WeinsteinM.P.CurrentbloodCulturesmethodsandsystems:clinicalconcepts,technology,andinterpretationofresults.ClinInfectDis.1996;23:40-46EvertsR.J.,VinsonE.N.AdhollaP.O.,RellerL.B.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.J.ClinMicrobiol.2001;39:3393-3394血培养标本的储存和运输•血培养瓶应在短时间内送至实验室，延迟上机会延缓甚至阻碍病原菌生长，造成假阴性。•如不能及时上瓶，培养瓶可在室温保存，但仅能存放数小时。切忌将培养瓶冷藏或冷冻，冷藏或冷冻会导致部分病原菌死亡。也不建议把培养瓶放入培养箱中。血培养报阳时间•当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5天•大部分临床意义的致病菌都在培养的前3天检出•在培养的前2天,检出率为94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509污染菌和感染菌的确认•主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量RichterS.S.,BeekmanS.E.,CrocoD.J.,KoontzR.P.,PfallerM.A.,DoernG.V.Minimizingtheworkupofbloodculturecontaminants:implementationandevaluationofalaboratory-basedalgorithm.JClinMicrobiol.2002;40:2437-2444明确血培养的临床意义BSOP3715•病原菌来源于病人血流之外–临床采血时污染–实验室操作–消毒液被菌污染，可暴发–仪器问题–白细胞过多–过量的血量–其它污染瓶：•约2%•这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染•污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶•只有第二套来鉴别•不作药敏•保留此瓶几天，等待第2套结果•JCM2002：40：2437－2444如何减少污染瓶血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作药敏，除非医生要求按菌谱评估48小时内又收到第2套否？生长菌了？草绿色链球菌评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444草绿色链球菌明确血培养的临床意义成人菌血症的分类BSOP3715社区获得性菌血症•大肠•肺链•金葡