老年期常见内分泌代谢性疾病病人的护理

第十一章老年期常见内分泌代谢性疾病病人的护理第一节概述（一）老年期内分泌代谢系统解剖生理特点1．下丘脑局部血供减少、重量减轻；各种激素释放、分泌减少和作用减弱。2．垂体ACTH、TSH、LH无改变。FSH、PRL分泌增加。GH、ADH分泌减少。3．甲状腺素与甲状旁腺素重量减少，腺体合成与分泌激素减少和组织分解激素减少，T3降低，肾脏对PTH的敏感性降低，使活化维生素D3生成减少；雌激素水平下降，骨骼对PTH的敏感性提高，促进骨吸收，从而导致老年骨质疏松。4．肾上腺皮质以纤维化为特征的退行性变，对ACTH的反应性下降，皮质醇、醛固酮、性激素生成减少。5．性腺卵巢萎缩，雌激素水平降低，睾丸萎缩变小，雄激素水平降低。6．胰岛、胰岛素及胰岛素受体胰岛素水平无下降，但受体组织对胰岛素的敏感性下降，糖耐量进行性下降；应激状态下易发生应激性血糖升高、糖尿病或糖尿病的急性并发症。（二）护理评估1．病史：患病及治疗经过；过去及其他病史；心理－社会资料；家族史。2．身体评估：包括一般状态、皮肤、颈部检查、胸腹部检查等。3．实验室及其他检查（1）内分泌腺功能的检查①血浆激素水平的测定②尿游离激素及激素代谢产物的测定③激素作用靶组织状态的评估④内分泌药理试验（2）确定病变部位的检查①成对测定上下级激素水平②影像学检查③核素扫描（3）确定病变性质的检查第二节糖尿病（一）定义：糖尿病（diabetesmellitus,DM）是多种原因导致胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用缺陷而引起的、以慢性高血糖为特征、三大物质代谢紊乱共存、并可引起多器官和多组织损害和机体内环境紊乱的一种常见的内分泌代谢性疾病。（二）病因与发病机制1．胰岛素β细胞功能衰竭2．胰岛素抵抗：是2型糖尿病临床过程中早期缺陷的表现形式。3.环境因素：高糖、高脂、高热量饮食，体力活动减少，超重或肥胖均是老年糖尿病的易感因素。4.多种药物联合应用的影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、阿司匹林、异烟阱、烟酸等。（三）临床表现1．一般表现和特点缺少“三多一少”症状或症状不典型，而以非特异性表现为主,如：疲乏无力、轻度口渴、尿频、多汗、皮肤瘙痒和阳萎等。2．并发症的表现和特点（1）慢性并发症多且严重，包括大血管（心脑血管和外周血管）及微血管（糖尿病肾病、视网膜病变）病变、神经病变（外周神经和自主神经）、糖尿病足等。（2）急性并发症：1）高渗性非酮症性昏迷：最常见于老年人，可以是老年糖尿病病人的首发症状。2）乳酸性酸中毒：诱发因素：口服双胍类降糖药、严重缺氧等。3）低血糖症：可见于糖尿病早期；口服降糖药或注射胰岛素过量；用药后未能及时进食或摄入量不足。（3）老年糖尿病的特殊表现主要包括肩关节疼痛；糖尿病性肌病；神经精神症状等。（四）实验室及其他检查1.糖尿病诊断及其疗效观察（1）空腹血糖和餐后血糖检测：更有利于老年糖尿病的早期诊断。（2）尿糖检测：阴性也不能排除糖尿病。（3）OGTT：主要针对有糖尿病倾向但血糖水平未达到诊断标准者。（4）糖化血红蛋白检测：主要用于糖尿病治疗效果的监测。（5）C－肽或胰岛素水平检测：用于胰岛B细胞功能的评价和指导治疗。2．糖尿病各种并发症的检查（五）诊断要点1．糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后（随机）血糖≥11.1mmol/L.需在另一天重复检测。2．糖尿病前期状态①糖耐量减低②空腹血糖异常（IFG）（六）治疗要点1．饮食疗法2．运动锻炼：运动的原则是规律、适当、循序渐进和长期坚持。3．定期复查和自我监测（1）血糖监测：监测空腹和餐后血糖、定期检测GHbA1等。（2）糖尿病慢性并发症的监测：4．药物治疗（1）口服降糖药（2）胰岛素：1）适应证：是治疗1型糖尿病的唯一选择，也是治疗难治性2型糖尿病最有效的药物。2）胰岛素的选择与应用：原则是在保证疗效的同时，尽可能地减少低血糖，充分体现胰岛素治疗的个体化。胰岛素不良反应：低血糖，局部过敏反应,局部脂肪组织萎缩。5．健康教育与心理治疗6．其他：进行降压、调脂和抗血小板凝集。（七）常用护理诊断/问题、措施及依据1．营养失调高于机体需要量或低于机体需要量与糖尿病导致三大物质代谢紊乱有关。（1）合理饮食:严格控制含糖食品。1）制订总热量2）食物的组成和分配3）注意事项（2）运动锻炼1）运动形式：有氧运动，首选步行。2）注意事项：①运动前全面体检。②避免参加激烈的运动。③掌握好运动强度：适当的运动量应是全身出汗，心率在130次/分以下，每次运动持续20～30min，逐渐延长至1h，注意及时补充水分。④锻炼时间以餐后30min至1h内运动为宜，胰岛素治疗者，避免在药物作用高峰时运动。⑤注意安全。（3）降糖药的治疗配合与护理1）口服降糖药：注意自我血糖监测（尤其是用药初期）2）胰岛素治疗：混合胰岛素的配置原则是先吸速效、后吸长效，充分摇匀后注射；按时按量给予注射。注射部位以皮下脂肪较多、皮肤松软处为宜，以腹部注射吸收最好。注意每次注射部位相距应大于3cm。2.潜在并发症糖尿病足（DF）（1）病情观察包括全身情况、局部情况。（2）避免人为的损伤或外伤：人为损伤是DF最常见的诱因。（3）促进局部血液循环：热疗时水温小于38℃。（4）其他：全身性治疗3．潜在并发症高渗性昏迷、酮症、乳酸性酸中毒。（1）及时发现急性并发症（2）抢救配合与护理：1）迅速建立两条静脉通道，遵医嘱正确输液和用药；2）协助医生做好各种检验标本的采集与送检；3）密切观察病情变化，并做好重病记录和交接班4）加强生活护理。（八）健康指导1．疾病预防改变不良生活方式和习惯。2．疾病知识指导（1）有效控制血糖：空腹血糖＜7.8mmol/L或餐后2小时＜11.1mmol/L.（2）饮食与运动疗法（3）用药与监测（4）预防并发症3．定期监测定期自我监测体重、微量血糖、血压、足部皮肤等。第三节痛风（一）痛风（gout）：是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍引起的、以高尿酸血症为标志、继而可出现尿酸结晶沉积、关节炎和肾病等临床表现的一种代谢性疾病。（二）病因与发病机制主要与尿酸排泄减少和/或生成增多有关。1．遗传因素2．生理因素：生理性老化等致肾小球滤过功能和肾小管排泌功能减退，尿酸排泄减少，是老年高尿酸血症和痛风最主要的原因。3．其他因素：肥胖、不良的饮食习惯、药物应用及其他疾病的影响。（三）临床表现1．无症状期（高尿酸血症）2．急性关节炎期：以拇指及第一跖趾关节受累最常见，余者依次是踝、膝、腕、指和肘关节，是痛风的首发症状。受寒、劳累、饮酒、鞋袜过紧等，常为疼痛发作的诱因。3．痛风石及慢性关节炎期痛风石的形成是痛风的一种特征性损害和表现。4．肾病变（1）痛风性肾病：肾衰竭是痛风病人的主要结局和死因之一。（2）尿酸性尿路结石：多为泥沙样，结石较大者可引起肾绞痛和血尿，结石沉积可引起尿路阻塞或损伤。(四)实验室及其他检查1．血尿酸测定男性＞420ｕmol/L，女性＞350ｕmol/L可诊断为高尿酸血症。2．尿尿酸测定限嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量仍＞3.57mmol/L(600mg),可认为尿酸生成过多。3．关节腔液及痛风结节内容物检测4．影像学检查5．其他肾功能、血脂和血糖等生化指标的检查。（五）治疗要点1．一般治疗包括饮食调节，避免各种诱因。2．急性期治疗常用药物有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。促尿酸排泄药：苯溴马龙。3．间歇期与慢性期的治疗常用药物：（1）促进尿酸排泄药：苯溴马龙（首选）、苯磺舒和磺吡酮。（2）抑制尿酸生成药：别嘌醇，为伴发肾结石或肾功能不全病人之首选。4．其他痛风石较大或经皮破溃者，可行局部结石剔除术。（六）常用护理诊断/问题、措施及依据疼痛：关节痛与尿酸结晶沉积引起关节炎症反应有关。（1）休息与活动（2）饮食护理：避免进食富含嘌呤的食物；严禁饮酒；碱化尿液；多饮水，保证尿量大于2000ml/d。（3）皮肤护理：保持局部皮肤清洁干燥，避免用力挤压痛风结节。（4）用药护理：指导病人遵医嘱正确用药，注意观察药物疗效及不良反应。（5）心理护理（6）病情观察：疼痛部位与局部情况、血尿酸和肾功能等。（七）健康指导1．疾病知识指导2．指导病情监测定期复查血尿酸与肾功能。第四节骨质疏松症（一）定义：骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退行性变为特征，导致骨脆性增加，容易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。老年原发性骨质疏松分为两种临床类型：1型为绝经后骨质疏松症，2型为老年性骨质疏松症。（二）病因与发病机制1．遗传因素2．生理因素雌（雄）激素水平下降、活化维生素D3合成减少、降钙素水平下降等。3．生活方式与其他因素（1）饮食因素：钙摄入不足；长期低蛋白或高蛋白饮食；酗酒、嗜烟、咖啡或咖啡因摄入过多。（2）运动因素：老年人因病或衰老而活动减少、对成骨机械性刺激减少，骨量减少。（3）其他因素：药物（三）临床表现1．疼痛：腰背痛最常见，其次是膝关节、腰背部等2．身长缩短与驼背：最重要体征。与局部椎体压缩性骨折有关。3．骨折：部位以椎体、髋部（股骨颈）和桡骨远端最常见。（四）实验室及其他检查1．生化检查（1）骨钙素（2）骨碱性磷酸酶（3）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶2．影像学检查双能X线吸收测量（DEXA）:是测量骨密度的最佳方法。（五）诊断要点骨密度是最主要的诊断指标。诊断标准：骨密度（BMD）与正常青年人的平均值比较，相差达到1.1-2.4标准差（SD）为骨量减少；≧2.5SD为骨质疏松症；≧2.5SD且伴有1个或以上部位的骨折，为严重骨质疏松症。（六）治疗要点：1．康复治疗（1）运动锻炼是防治骨质疏松最有效、最基本的方法的方法之一。运动的注意事项：循序渐进，不超过病人耐受力。对脊柱骨质疏松症禁用屈曲和等张运动，禁用负重训练。（2）物理因子治疗：如电、热疗；日光疗法。2．药物治疗（1）钙剂与维生素D（2）抑制骨吸收1）二磷酸盐制剂：最常用的骨吸收抑制制剂，尤其适用于1型骨质疏松症又不宜雌激素治疗者，不单独应用于低转换型骨质疏松症。阿仑磷酸钠、骨磷。2）降钙素：适用于高转换型骨质疏松症，目前只用于骨质疏松症伴或不伴骨折且疼痛明显者。3）雌激素及其受体调节剂：雷诺昔芬。（3）促进骨形成主要是氟化物。（七）常用护理诊断/问题、措施及依据1．潜在并发症：骨折（1）骨折危险因素的评估（2）加强安全防护：防止跌到（3）饮食护理：保证摄取足够的钙（≧1000mg/d）（4）康复治疗的配合与护理（5）用药护理2．疼痛与骨质疏松有关（1）休息与体位：睡硬板床，卧床期间，鼓励病人作四肢的功能性锻炼。（2）用药护理：疼痛明显者，遵医嘱口服非甾体类抗炎镇痛药。（3）心理护理（八）健康指导1．坚持体育锻炼2．合理饮食3．用药指导4．预防骨折