肺心病诊疗方案

慢性肺心病诊疗方案慢性肺源性心脏病的中医病名“肺胀”。一、中医诊疗规范慢性肺心病心肺功能失代偿期(1)外寒里饮【症状】：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯。【舌象】：舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑。【脉象】：脉浮紧。【治法】：温肺散寒，降逆涤痰。【方药】：小青龙汤加减。【组成】：麻黄9克芍药9克细辛6克干姜6克炙甘草6克桂枝9克五味子6克半夏9克或服用自制制剂寒咳喘胶囊(2)痰热郁肺【症状】：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮。【舌象】：舌质暗红，苔黄或黄腻。【脉象】：脉滑数。【治法】：清肺泄热，降逆平喘。【方药】：越婢加半夏汤加减。【组成】：麻黄10克，石膏30克，生姜6克，甘草6克，大枣12克，半夏15克或自制制剂热咳喘胶囊(3)痰瘀阻肺【症状】：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀【舌象】：舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻。【脉象】：脉弦滑。【治法】：涤痰祛瘀，泻肺平喘。【方药】：二陈汤合桃红四物汤加减。【组成】：制半夏10g竹茹10g枳实10g,陈皮10g炙甘草6g,茯苓15g生姜五片大枣五枚当归6克生地12克桃仁10克红花6克枳壳10克赤芍12克柴胡12克桔梗10克川芎12克牛膝10克(4)阳虚水泛【症状】：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫【舌象】：舌胖黯，苔白滑。【脉象】：脉沉细。【治法】：温阳利水，泻肺平喘。【方药】：真武汤加减。【组成】：茯苓12g白芍12g白术10g生姜切，三两（9g）附子10g，山药20泽泻12葶苈子10克，大枣5枚(5)痰蒙神窍【症状】：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安．撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。【舌象】：苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，。【脉象】：脉细滑数。【治法】：涤痰、开窍、熄风。【方药】：涤痰汤加减。【组成】：胆南星5克制半夏10克枳实12克茯苓12克橘红10克石菖蒲10克竹茹10克甘草6克另服安宫牛黄丸或至宝丹。(6)正虚喘脱【症状】：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷。【舌象】：舌淡，苔薄白。【脉象】：脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。【治法】：扶阳固脱，镇摄肾气。【方药】：参附汤加减。【组成】：人参30克制附子10克慢性肺心病心肺功能代偿期(1)肺肾气虚【症状】：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗。【舌象】：舌淡或黯紫，苔白润。【脉象】：脉沉细无力。【治法】：补肺纳肾，降气平喘。【方药】：自制制剂：补肺胶囊(2)阴阳俱虚【症状】：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，畏寒肢冷，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少津。【舌象】：舌红苔薄少津。【脉象】：脉沉细数。【治法】：补肺纳肾，益阳滋阴。【方药】：金匮肾气丸合生脉散加减。【组成】：熟地黄12g山药20g山茱萸12g茯苓15g牡丹皮12g泽泻12g桂枝10g附子（炙）10g人参20克麦门冬12克五味子10克慢性肺心病的特色治疗：１、止咳化痰膏穴位敷贴：热咳喘膏有清热化痰功效，适于适于咳嗽、咯黄痰、伴发热，舌红苔黄脉数等症。寒咳膏：有除湿化痰功效，适于咳嗽、咯白痰，舌淡红苔白脉滑等症。虚喘膏：有补肺健脾益肾功效，适于反复感冒、畏寒恶风、汗出、乏力、纳差、气不足以吸、腰酸、夜尿频等症。2、中药痰热清注射液雾化：有清热化痰的功效，适于咯黄痰、粘稠难咯，或伴发热症。3、膏药加艾灸法：热咳喘膏、寒咳膏、虚喘膏的适应症同上，穴位需辨证取穴。4、穴位注射：急性期：痰热清注射液双侧肺俞穴注射，有清热化痰宣肺功效，适于咯黄痰、粘稠难咯者。缓解期：黄芪注射液双侧肺、脾、肾俞穴注射有补肺益肾健脾功效，适于有肺脾肾气虚表现者。5、有重度右心衰，出现水肿少尿者，拟如下特色治疗：Ａ、利水膏敷脐，方药：商陆、大戟、甘遂。Ｂ、穴位注射：参附注射液，取穴肺俞、肾俞穴位注射。6、冬病夏治：适于非急性发作期患者。a、参附注射液肺俞穴注射，b、虚喘膏穴位贴敷加艾灸治疗，Ｃ、久咳膏贴脐法。d、温肺背心：有补益肺肾，温补肾阳功效，适于反复感冒、畏寒恶风、汗出、乏力、气不足以吸，腰酸、夜尿频，四肢不温。E、服药自制制剂补肺胶囊，4#-6#/次，3次/日。二、慢性肺心病的西医诊疗规范慢性肺心病的西医诊断依据：1、有慢性支气管、肺、胸疾病或肺血管病变的病史。2.有肺动脉高压和右心室肥大或右心衰体征：P2亢进（P2＞A2），剑下搏动三尖瓣心音强于二尖瓣，三尖瓣SM。颈静脉怒张，肝肿大，肝颈征（+），下肢浮肿。3.X线、心电图、心向量图、超声心动图有肺动脉高压，右心室肥大征象。X线表现：1.右肺下动脉干扩张：１)横径≥15mm；２)右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；３)经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上。２、肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。３、中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。４、圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm。５、右室增大(结合不同体位判断)。具有上述五项中的一项可诊断。心电图表现：主要条件１）、额面平均电轴≥十90°；２）、V1R/S≥1；３）、重度顺钟向转位(V5R/S≤1)；４）、Rvl十Sv5＞1.05mV；５）、aVRR/S或R/Q≥1；６）、V1-3呈Qs、Qr、qr(需除外心肌梗塞)；７）、肺型P波：①P电压≥0.22mV，或②电压≥0.2mV，呈尖峰型，结合P电轴＞十80°，或③当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞十80°。次要条件１）、肢导联低电压；２）、右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。具有一条主要条件即可确诊，二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现。超声心动图主要条件；1）．右心室流出道内径≥30mm。2）．右心室内径≥20mm。3）．右心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者。4）．左/右心室内径比值＜2。5）．右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。6）．右心室流出/左心房内径比值＞1.4。7）．肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等)。参考条件：1）．室间隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm或呈矛盾运动征象者。2）．右心房增大，≥25mm(剑突下区)3）三尖瓣前叶曲线DE，EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。4）．二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／秒。慢性肺心病的西医治疗：急性发作期治疗:1控制感染（１）根据痰培养药敏选用有效抗生素。（２）遵循用抗生素标准，从低价、广谱抗生素起始用药。（３）如合并有病毒感染者，配合抗病毒药治疗。（４）注意并发霉菌感染，如有确切依据（痰培养找到霉菌）可抗霉菌治疗。2、通畅呼吸道,改善通气功能：止咳化痰药物、支气管扩张剂等解痉平喘3、控制心力衰竭:在积极控制感染、改善呼吸功能，氧疗治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。Ａ、利尿剂：原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。Ｂ、强心剂：原则为剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。Ｃ、血管扩张剂的应用：钙离子拮抗剂、中药川芎嗪等。4、纠正呼吸衰竭Ａ、建立人工气道，进行呼吸机治疗。Ｂ、通畅气道改善通气功能（治疗同上）。Ｃ、呼吸兴奋剂的运用。选用可拉明、洛贝林、回苏灵等。5、降低血粘度药物:ACEI治制剂、茶碱类等。6.并发症的治疗Ａ、肺性脑病a、积极控制感染，畅通呼吸道（用药治疗见上）。b、肺脑活剂的运用：选用氨茶碱、地塞米松、可拉明联合静脉用药。B、控制心律失常一般心律失常经过肺心病的感染、缺氧治疗后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。Ｃ、纠正酸碱失衡及电解质紊乱Ｄ、休克根据不同的休克类型采取相应的抗休克治疗，如补充血容量、血管活性药物的运用、控制感染等。Ｅ、消化道出血：积极止血、抑制胃酸分泌、输血及纠正失血性休克等。Ｆ、ＤＩＣ：积极治疗原发病。如控制感染、纠正缺氧、纠正心衰、呼衰。在高凝期，选用抗凝剂，如肝素等。高凝期静滴丹参注射液。G、肾功能衰竭：按肾功能衰竭处理原则治疗。（二）、缓解期治疗：增强体质、家庭氧疗、肺康复锻炼，预防感染。2011年呼吸科