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肺曲霉菌病护理查房健民医院一、定义肺曲霉病(pulmonaryaspergiltosis)主要由烟曲霉引起大量吸入曲霉孢子能引起急性气管一支气管炎或肺炎曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。二、发病机制曲霉孢子随呼吸进入鼻窦和肺部通过纤维蛋白、层连蛋白及血纤维蛋白原作为中介，黏附在宿主的组织细胞上。萌发产生菌丝，进入细胞引起疾病。三、病理特征肺组织破坏严重曲霉菌感染部位多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。四、临床分类侵袭性肺曲霉病（invasivepulmonaryaspergillosis）曲霉肿（aspergilloma）：又称曲菌球变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）临床表现——侵袭性肺曲霉病症状和体征以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。影像学特征性X线胸片：以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞胸部CT：早期为晕轮征（halosign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）,后期为新月体征（crescentsign）.胸片早期胸部CT后期胸部CT五、诊断依据（一）组织培养：痰涂片培养和组织学检查发现曲霉菌丝或孢子，可见锐角分支分隔无色素沉着的真菌菌丝，直径约2～4mm。五、诊断依据（二)支气管肺泡灌洗：灌洗液涂片、培养和抗原测定有很好的特异性。免疫学检测：曲霉菌抗原皮试常阳性，血清抗曲霉菌抗原IgG抗体沉淀素大多阳性。BALF培养及菌落形态五、诊断依据（三）胸部X片：X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞胸部CT：早期晕轮征晚期新月征肺活检：气管镜下或CT引导下六、治疗原则积极治疗原发病。对症治疗：止咳、祛痰、平喘，继发细菌感染时用抗生素。抗真菌药物应用。七、用药原则（一）治疗首选两性霉素B：严重感染，给予最大的耐受剂量［1-1.5mg/kg］。不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.lmg/kg逐日增加至最大耐受剂量后维持治疗。本药不可用生理盐水溶解，应以5%葡萄糖注射液溶解滴注浓度不宜大于0.15mg/ml，滴注速度宜缓慢(滴速不得超每分钟30滴)；为减少输液反应，给药前可给予地塞米松2～5mg静脉滴注治疗期间定期严密随访血、尿常规、肝、肾功能、血钾、心电图等七、用药原则（二）用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，可选用两性霉素B脂质复合体（安浮特克），其肾毒性较小。还可选用伊曲康唑，伏立康唑等。疗效评价治愈：症状体征消失，Ｘ线检查肺部病变吸收消散，痰涂片检查无异常发现，培养３次阴性。好转：症状体征好转，胸部Ｘ线检查病变吸收好转，痰涂片或培养阴性。未愈：症状体征未改善，胸部Ｘ线检查病源未吸收，痰涂片或培养阳性。病人一般资料姓名史秀文籍贯北京年龄67岁性别女名族汉族职业退休病例号1406383婚姻丧偶入院日期2012年4月10日16时现病史1患者两月前无明显诱因出现腰部及右下肢疼痛，伴双下肢浮肿，在我院血管科门诊就诊，给与积极治疗后双下肢浮肿、腰痛、右下肢疼痛较前缓解。入院前三天突发喘憋，活动后加重，不能平卧，偶咳嗽，咳黄粘痰，不易咳出，自觉低热，于家中自服消炎药物，症状未缓解。现病史2入院前二天就诊我院急诊予抗炎平喘治疗，症状略减轻后回当地医院继续治疗，于第二天喘憋症状再次加重，就诊于安贞医院后又转至我院急诊，先后给与甲强龙、爱倍对症治疗，症状仍未缓解，遂2012年4月10日收入呼吸科病房。现病史3入院后考虑支气管哮喘持续状态，给与头孢西丁加阿奇霉素抗感染，甲强龙平喘、沐舒坦化痰及无创呼吸机辅助呼吸治疗，患者喘憋症状缓解不明显，给与爱倍持续泵入后血压未完全控制在正常范围内，血气PH值7.24，PaCO2为67.3mmHg,PaO2为80.2mmHg,心肌酶较前升高，告知患者家属病情未缓解建议转RICU,家属同意后在医护人员陪护下于2012年4月11日7Pm转入RICU。既往史个人史家庭史既往史：高血压病史40年，最高血压190/110mmHg，口服安氯地平治疗，平素血压控制较好。抑郁症病史7年，甲状腺功能减退4年，现仍在口服药物治疗。童年时曾患急性支气管炎，当时喘息症状明显，持续四五天后症状完全缓解，至今未再出现。否认肝炎及肺结核等传染病史，无食物药物过敏史，无外伤及手术、输血史。个人史：生于原籍，居于本地，无异地久居史，无特殊不良嗜好。家庭史：否认家族遗传病史及传染病史。身体状况评估T37℃，P110次/分，R40次/分，BP210/120mmHg体型肥胖，端坐呼吸，呼吸急促，不能言语，查体配合，颈静脉未见明显充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，双肺可闻及双相哮鸣音，未闻及干湿啰音心律齐，肝脾肋下未触及，双下肢略浮肿入ICU时血气及胸片血气：PH7.284，PCO255.2mmHg,PO280.6mmHg4.12日血气：PH7.419PCO243.3mmHgPO280mmHg胸片5.6血气PH：7.460PCO2：35.6mmHgPO2：121mmHg胸片5.21血气PH：7.492PCO2：39.8mmHgPO2：149mmHg初步诊断及治疗初步诊断：支气管哮喘持续状态治疗：舒普深+拜复乐抗感染；沐舒坦化痰；氨茶碱解痉；亚宁定降压；机械通气：PSV模式，PS：8cmH2O，PEEP：5cmH2O，FiO2：45%。入院后辅助检查及结果4.12气管镜检查：可见左右支气管水中充血，伴黄色脓痰，取灌洗液送检及病变处粘膜活检。4.16气管镜：可见水肿较前有所加重，并可见起到散在红膜。4.16痰培养：烟曲霉菌。4.16支气管肺泡灌洗液送检结果：烟曲霉菌。4.19影像学改变提示典型烟曲霉菌感染。4.19日CT4.19日CT继发感染4.17痰培养：鲍曼不动杆菌（++++）,铜绿假单胞菌（+++）4.23血培养：革兰氏阳性球菌生化检查白蛋白肌酐尿素氮钾钠氯ASTALT（g/L)(mmol/L)(umol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(u/L)(u/L)参考值32-5536-1062.85-7.143.6-5.0135-145101-11010-4210-404.1185.610.795.0132.3103.248484.15115.213.783.1141.7103.74.1621.828254.1817.713115.365.0151.1112.74.2622.620030.934.8140.1105.64.28181.731.245.1136.8105.534145.227.270.87.684.6137.5100.15.826.368.814.134.9138.2106.850235.1525.398.211.163.4137.194.854205.1997.611.463.1147.1108.233165.2184.110.733.6145110.13317体温及血常规日期Tmax(℃)WBC*109/LN%HGBg/LPLT*109/L4.1137.514.6290.11262944.1338.816.3883.51121854.1739.221.49871012104.1937.316.0787.4991374.2138.213.2987891124.233910.3178.8901454.2539.17.7573.4791364.2739.77.6970.5711685.23815.4877.477945.638.323.4276.1801175.83819.0472.279835.103810.5560.664135.1537.320.57686814确定诊断及主要治疗方案诊断：侵袭性肺曲霉病治疗方案：抗感染呼吸支持胃肠道支持其他治疗抗感染针对曲霉菌治疗4.12日起安浮特克静脉使用共使用34天后停药4.18日起伏立康唑静脉使用4.26日米卡芬净静脉使用4.12日二性霉素B气管内给药针对继发感染治疗4.13～4.26拜复乐，舒普深4.17～4.30米诺环素4.29～5.4替考拉宁泰能，左氧氟沙星，特治星呼吸支持治疗4.11~4.19经口气管插管接NPB-840呼吸机辅助通气方式PSV，氧浓度45%，PS8cmH2o,PEEP5cmH2o.4.19在无菌条件下经皮气切，经气切处接NPB-840呼吸机辅助通气。5.16行脱机训练，气切处接气切面罩加温加湿吸氧,氧浓度50%,血气分析pH7.437PCO237.4mmHg，PO2112mmHg血液净化治疗目的：为改善内环境、减轻炎症反应、降低氧耗。4.20行CVVH：血流量150ml/min，置换液速度2-3L/min，超滤液速度0.3-0.5L/min，4.20～5.16行26天血滤。血肌酐、尿素氮于CVVH期间维持良好。患者感染控制，血气好转后停用CVVH。胃肠营养支持4.11~4.19日给予能全力1000胃肠营养，4-19日从胃管引流出咖啡色液体，胃内容物潜血阳性，便常规潜血阳性。停胃肠营养改为静脉营养。4.20~5.9日给予静脉营养，胃内容物潜血，便潜血阴性，5-10日改为胃肠营养。其他治疗期间治疗患者躁动明显，血压偏高，最高200/110毫米汞柱，给予力月西，静安镇静，硝普钠降压.根据白蛋白，血红蛋白，血小板结果回报给予白蛋白，悬浮红细胞少白细胞，血小板输入。胃肠营养期间，患者腹泻严重，给予思密达对症处理，由于腹泻多次，肛周淹红破皮，给予造口粉外涂。对肝功能损伤，使用古拉定，易善复静脉输入。护理措施气切护理血滤护理安浮特克用药护理皮肤护理心理护理体温的护理气切护理护理问题：患者肥胖脖子短易出汗，4月19日予患者经皮气切后给予如下护理措施：气管切开的护理（一）气管切开的固定与安全根据病人基本情况选择合适的气管套管；妥善固定气管切开套管，防止套管脱出；每班观察并记录气切套管的置入深度；床边备好气管切开用物及急救物品。气道湿化加强气道湿化，使用双伺服加温湿化装置气管切开的护理（二）气囊管理每6小时监测气囊压力一次，压力应在25-30cmH2O之间吸痰吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不能超过15秒。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味。并发症的护理密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。每日两次给予气管切开伤口处消毒、换药，防止感染发生。血滤治疗的护理护理问题：患者肾功能异常，为改善内环境、减轻炎症反应、降低氧耗，于4.20日行CVVH治疗血滤护理（一）床旁监测：每小时记录生命体征及神志的变化记录患者每小时的出量，入量，平衡量记录血滤机每小时压力值的变化严密观察患者痰液，尿液及大便的颜色，性质，量。每日严格检测体重变化防止患者体温过低,给予保暖血滤护理（二）抗凝管理：枸橼酸钠的抗凝原理：枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，有效地使血液凝固受阻，而产生抗凝作用。每2-6小时监测一次滤前血气离子和滤后血气离子值。滤后钙离子浓度控制在0.25～0.35mmol/L。滤前钙离子浓度控制在1.0～1.35mmol/L。严格按照操作流程进行抽取血气，保证化验值得准确性。血滤护理（三）血滤抗凝中出血的预防及应对措施：严密监测凝血四项及血小板计数；密切观察患者皮肤黏膜有无出血点及痰，尿，便的颜色，性质；导管穿刺处出血要及时更换敷料，可局部使用凝血酶，云南白药外敷。严重出血者可下调枸橼酸钠的用量，遵医嘱给予输血小板或新鲜血浆；血滤护理（四）血滤管路管理妥善固定管路，防止管路打折和脱出；