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周诚卫生部北京医院放射科北京大学第五临床医学院CT在肺栓塞诊断中的作用肺栓塞概述肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的临床病理生理特征PTE是最常见的PE，其中70-90%来源于下肢深静脉血栓美国每年新发患者约60万，是第三位常见的心血管疾病，其死亡率也是仅次于肿瘤和心肌梗死欧洲每年发病约120/10万，多见于50岁以上，男性多于女性，在过去20年间可疑肺栓塞患者增加了10倍我国缺乏PE的流行病学资料，根据阜外医院900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞约占心血管疾病的的11.0%，肺栓塞占肺血管疾病的第一位近年来我国肺栓塞的患者明显增多肺栓塞概述肺栓塞概述病理上分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞，前者导致急性呼吸、循环功能障碍，后者则主要导致肺动脉高压大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，其部位右肺多于左肺，下叶多于上叶栓子是否引起肺梗死取决于受累血管的大小、栓塞范围内支气管动脉供给血流的能力以及阻塞区通气适当与否肺栓塞概述临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率可达80%以上约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡；反之若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%早期获得诊断十分重要，快速、准确是指导临床治疗的关键肺栓塞检查影像学检查包括X-胸片、肺动脉造影、核医学通气灌注、超声心动、CT螺旋CT的优势：扫描速度快，能在增强扫描时迅速获得不同时相的影像图像分辨率高，直接显示血栓同时有多种图像后处理重建方式，能更好地显示病变的形态和解剖位置CT肺动脉成像已经成为临床肺栓塞诊断的首选方法肺野透光度增高、区域性肺纹理稀疏、纤细肺纹理走行扭曲，病变按肺叶、肺段分布肺动脉扩张及肺门增大，少数可以见到右心房增大，奇静脉增大、显影肺外周胸膜下可见到楔形实变，其尖指向肺门患侧可见胸腔积液肺梗死时由于病变肺的体积缩小，可见病变处叶间裂移位及膈肌抬高不典型肺栓塞平片没有特异性，甚至X-平片阴性肺栓塞X-平片检查肺动脉内充盈缺损，管壁不规则、狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，出现截断现象；肺纹理分布不均未受累部肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压征象被认为是肺栓塞诊断的金标准，但是有创伤性肺栓塞肺动脉造影检查CT肺栓塞扫描的技术要求：扫描范围应包括全肺应根据患者的个体差异确定循环时间，尽可能选择在肺动脉增强的峰值期扫描成像扫描层厚尽可能薄，以便于行图像后处理，重建图像层厚要适当观察图像的窗宽要适当，一般说要略宽同时重建标准的肺窗图像，观察肺内改变有条件应同时做下肢静脉成像肺栓塞CT检查CT肺栓塞扫描的技术要求：扫描条件同常规胸部CT扫描，可以做减半计量对比剂一般1-1.2ml/kg，总量约60-70ml注药后延迟扫描时间要相对准确，一般在14-16秒，特殊病人应做小剂量试验或用智能扫描肺栓塞CT检查增强CT直接征象充盈缺损；中心充盈缺损，附壁不规则不完全梗阻:环形、半月形充盈缺损(附壁)完全梗阻；血管腔完全截断，断面呈杯口状或隆起状新鲜血栓-（膨松）呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；出现双轨征、漂浮征、蜂窝征陈旧血栓（收缩）呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁-壁不规则；约10%钙化肺栓塞CT检查双侧肺动脉血栓双侧肺动脉血栓MPRMPR肺动脉栓塞1324影像杀手，DXY.CN慢性肺栓塞慢性肺栓塞肺栓塞间接征象主肺动脉扩张，左,右肺动脉扩张，肺动脉高压血管断面细小，缺支肺灌注期玛赛克征肺梗塞灶（陈旧、新鲜）胸膜改变膈肌升高右心增大肺栓塞CT检查增强CT诊断评价敏感性90—97%特异性90—98%定位诊断准确率达94%，但是CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正确作出肺栓塞鉴别可兼顾下肢深静脉检查肺栓塞CT检查