心脏搭桥手术

ICU:宫蕾心脏搭桥手术（CABG）1.心脏结构简介2.CABG的概况及发展3.CABG的适应症、禁忌症和并发症4.手术方式5.术后护理心脏的解剖结构右心房右心室左心房左心室主动脉肺动脉肺静脉上腔静脉下腔静脉心脏结构简介CABG的概况及发展1960s：SonesandShirey开始了冠状动脉造影检查，使冠状动脉狭窄和阻塞的诊断成为可能，促进了冠心病外科的发展1970s：KolesovinLeningradin1964,首例非体外循环CABG胸廓内动脉（乳内动脉IMA）→前降支旁路移植手术(Off-pumpCABG)1970s：CPB辅助CABG（心脏静止状态下）1990s后期：CPB辅助CABG（心脏跳动状态下）On-pumpCABG1990s后期：Off-pumpCABG(OPCAB)CABG的概况及发展1990s：PTCA2000s：Hybird技术，胸腔镜辅助下CABG(Video--AssistedCABG)和PTCA兼容的外科治疗和介入治疗的综合单元微创CABG(MinimallyInvasiveDirectCABGMIDCAB)原位冠状静脉动脉化(PICVA)这一新型的心脏搭桥手术是由美国马萨诸塞州总医院心血管科主任、哈佛大学医学院副教授斯蒂芬·奥伊斯特勒博士于1999年11月在德国完成的我国CABG的概况及发展我国1972年进行室壁瘤切除1974年第一例CABG1990s后期CABG数量渐渐增多我国冠心病发病率正在逐渐上升,已成为严重影响劳动力和威协生命的主要疾病。患者一旦患有该病，不仅反复受到心绞痛的折磨，逐渐丧失工作能力，而且心理上更是经常处在对心肌梗塞的恐惧之中。内科治疗虽有一定的效果，但伴随的各种限制常使患者的生活质量很差。目前，由于冠状血管造影和人工心肺机体外循环技术的不断改进，冠状动脉外科已广泛应用于临床。凡在合理的药物治疗下不能控制的致残性心绞痛伴左、右冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支多处病变者是最主要的适应症。此类病员，由于预后恶劣，应争取手术。概念冠脉搭桥术是采用病人自身大隐静脉或胸廓内动脉连接于升主动脉和狭窄远端冠状动脉之间，使足够的氧合血跨过狭窄部位直接流入狭窄远端冠状动脉，以供给缺血心肌，从而缓解症状，改善心脏功能。冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。CABG适应症2004年及2005年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为首选治疗：1、左主冠状动脉病变2、所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和左回旋支）3、不适合通过介入治疗的弥漫性疾病4、在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全（如低射血分数）或糖尿病的患者中，冠脉搭桥是首选治疗CABG危险因素年龄大于70岁的患者女性患者药物不能控制的不稳定型心绞痛近期发生过心绞痛，左室功能低下心脏扩大，尤其是左室射血分数低于25％伴有充血性心力衰竭左主干病变以及弥漫性三支病变急症手术、二次手术合并其他重要脏器功能障碍：如肾功能不全等此外合并糖尿病、高血压、吸烟导致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加术后并发症的发生率，行冠状动脉搭桥术危险较高。CABG危险因素CABG禁忌症患者以心衰为主，心绞痛症状不明显，冠状动脉病变弥漫，左心室射血分数小于25％，心肌细胞广泛坏死，行冠状动脉搭桥术不仅风险高，且手术效果亦差。合并其它不能治疗的晚期疾病患者不适宜接受冠状动脉搭桥术。乳头肌断裂心室壁瘤心脏破裂乳头肌功能失调CABG并发症与冠脉搭桥相关1、灌注后综合症：是与体外循环相关的一过性神经认知功能障碍。随着时间推移，无论什么治疗（非体外循环冠脉搭桥术，传统冠脉搭桥术或药物治疗），神经认知功能降低皆已体现在冠脉疾病的患者身上。然而2009年的研究表明，长期（超过5年）的认知功能下降不是由于冠脉搭桥引起的，而是血管病变的后果。CABG并发症2、胸骨不愈合：胸廓内动脉的截取使胸骨缺少血供而增加风险。3、由于栓塞，低灌注或者搭桥失败导致心肌梗死。4、晚期血管桥狭窄，大多发生于大隐静脉桥，由于动脉粥样硬化引起经常性心绞痛或心肌梗死。5、由于栓塞或低灌注导致的急性肾衰6、中风，由于栓塞或低灌注。7、血管麻痹综合征，由于体外循环或低灌注。8、搭桥维持8-15年后，需要替换。9、气胸：空气聚集在肺周围且压迫肺。10、血胸：血液聚集在肺周空隙11、心包填塞：血液聚集在心脏周围且压迫心脏，从而引起体循环及大脑灌注低。胸腔引流管置于心肺周围可以避免此发生。如果胸腔引流管在术后早期阻塞，而出血仍在继续，那么这会导致心包填塞、气胸或血胸。12、胸腔积液：液体在肺周围渗出。这会应引起低氧血症且恢复缓慢。与心脏手术相关术后房颤：心脏手术后有时会出现心律失常。与普通手术相关1、切口感染或败血症。2、深静脉血栓。3、麻醉并发症如恶性高热。4、瘢痕疙瘩。5、切开口慢性疼痛。6、应激相关的慢性疾病。7、死亡。冠状动脉搭桥手术都有哪些方法？①低温体外循环直视下冠脉搭桥手术②常温非体外循环心脏正常跳动下冠脉搭桥手术③左前胸部小切口全麻或局麻下，心脏正常跳动冠脉搭桥手术。④利用胸腔镜及机械手微创冠脉搭桥手术。CABG手术方式桥血管的取材：胸廓内动脉—IMA桡动脉—RA大隐静脉—SV胃网膜动脉人工血管CABG手术方式1、患者进入手术室，移上手术台。2、麻醉师给患者置入各种静脉导管，注射诱导麻醉剂（通常是丙泊酚）使患者处于无意识状态，数分钟后注射镇痛剂（通常是芬太尼）。3、气管插管，由麻醉师或者助手（如呼吸治疗师或护士麻醉师）监护，以及呼吸机启动。丙泊酚的缓慢持续注射以维持全身麻醉。4、外科医生经胸骨中线切开打开胸腔，检查心脏5、截取搭桥用的血管──一般选取的是乳内动脉，桡动脉和大隐静脉。当选取完成后，病人给予肝素以防止血液凝固。CABG手术方式6、如果是“非体外循环”手术，外科医生放置装备以稳定心脏。7、如果是“体外循环”手术，外科医生先在心脏处缝合套管，指示灌注师开始体外循环。一旦体外循环建立，外科医生于主动脉处放置主动脉钳，并指示灌注师向心脏注入停搏液（通常是特殊的钾混合液，冷的）以停止心跳，减缓新陈代谢。通常患者体外机械循环的血液被冷却至大约29°C。8、血管桥的一端缝合至冠脉阻塞处的远端，另一端连接于主动脉。9、心脏恢复搏动；或在“非体外循环”手术中，稳定心脏的装备移除。在某些情况下，在主动脉的一部分由C形钳钳住后，使心脏恢复搏动，钳住部位在心脏搏动的情况下用于缝合血管桥。10、鱼精蛋白用来逆转肝素的作用。11、连接胸骨，缝合关闭胸腔。12、患者被移至重症监护病房恢复。在重症监护病房苏醒和稳定后（大约1天），患者转入心外科病房直至出院（大约4天）。CABG示意图LIMA—LAD(左乳内动脉-左前降支）AO-SV-DiagAO-SV-PDA（主动脉内径-大隐静脉-永久性动脉导管）心脏搭桥CABG示意图CABG:LIMA→LADCABG:SV→PDA手术结果大多数患者术后有比较满意的生活质量。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1-2个月一般能胜任轻便工作。3-4个月后基本能复原。一些研究证明，术后2至3年有50％的患者能从事中等量或剧烈的活动。心脏搭桥-术后护理1、伤口勤护理出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。回家后要经常检查伤口，若发现有感染迹象，应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗，伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期，可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高，以减轻肿胀。2、科学安排饮食手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油、橄榄油、葵花子油等），少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油、奶油等）。3、少量饮酒和严禁吸烟术后最好不饮酒，每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素，故应严禁吸烟。4、多多休息在术后4-6星期的恢复期内，每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后，活动量以不感觉劳累为宜。5、适当参加活动出院后先可早晚各散步10分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。增加运动量过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动（如散步）时心绞痛发作，应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解，或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟，应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时，冬天可选择在体育馆内。上楼是一种中、重度体力活动，家住楼上的患者，可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务，如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物，如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作，包括抱小孩、推移重物、开车等。6、注意记忆力和视力的改变手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见，通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变，但6个月后都能恢复至术前视力。7、注意心理的负面影响手术不仅对身体创伤较大，而且对精神心理也有较大的负面影响，不少患者会出现情绪低落。如果出现睡眠障碍、乏力、嗜睡、冷漠等症状及绝望和自杀倾向，这些都是抑郁症的表现，应当及时到正规医院心理咨询科就诊。