心脏查体

心脏检查哈医大二院心内科2018-10-26望闻问切心脏检查第五章第五节心脏解剖体位：平卧位检查者站在病人右侧坐位检查者坐在病人对面环境安静舒适、光线充足病人坦露胸部检查者表情亲切、手及听诊器等温暖心脏检查注意事项视触叩听一、视诊（inspection）（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（三）心前区搏动（一）胸廓畸形1、心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大，常见胸骨下段及胸骨左缘3,4,5肋间的局部隆起2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形可能使心脏位置受到影响，提示某种心脏疾病法洛氏四联症肺动脉瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄心包炎升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤（二）心尖搏动（apicalimpulse）由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径2.0-2.5cm心尖搏动变化及意义位置变化强度和范围变化生理性病理性生理性病理性负性心尖搏动（inwardimpulse）:心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷—粘连、转位(1)生理性体型：超力型—横位、无力型—悬垂位年龄：小儿—横位体位：右侧卧位—心尖搏动右移1.0-2.5cm左侧卧位—心尖搏动左移2.0-3.0cm呼吸：深吸气—下移；深呼气—上移妊娠：横位1、心尖搏动移位(2)病理性1、心尖搏动移位因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张型心肌病右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心纵膈移位心尖搏动向患侧移位心尖搏动向健侧移位一侧胸膜增厚或肺不张一侧胸腔积液或气胸横膈移位心尖搏动向左外侧移位心尖搏动向内下大量腹水肺气肿心脏以外的因素心脏因素(1)生理性体型：肥胖者—减弱、消瘦者—增强年龄：小儿—增强剧烈活动：增强情绪激动：增强(1)病理性搏动增强、范围变大：左室肥大、甲亢、发热、贫血搏动减弱、范围变小：心肌病变、心包积液、肺部疾病（左侧胸腔积液或气胸等）2、心尖搏动强度与范围变化（三）心前区搏动1、胸骨左缘第3-4肋间搏动持续至第2心音开始，右心室肥厚征象，见于先心病如房间隔缺损2、剑突下搏动可能是右心室或者腹主动脉搏动3、心底部搏动胸骨左缘2肋间收缩期搏动-肺动脉扩张胸骨右缘第2肋间-主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张右室大深吸气触诊冲击部位指尖右室大指腹腹主动脉瘤掌握内容：视诊的方法及心尖搏动的正常位置和范围了解内容：心前区隆起的临床意义小结注意视诊获取的信息量较其他方法小一旦有阳性发现，提示患者患有重大心血管疾病的可能性大视诊所得的信息需要与其他方法相印证心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感二、触诊（palpation)右手全手掌；示指和中指并拢用指腹确定手掌尺侧（小鱼际）意义：与视诊相互印证，确定心尖搏动的位置、强弱和范围，右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指，中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊（一）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动：当左室肥大时，触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起。是左室肥厚的可靠体征。胸骨左下缘抬举性搏动：右心室肥厚的可靠体征（二）震颤（Thrill）定义：为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫猫喘。是器质性心脏病的可靠体征。产生机制:血液流经狭窄或关闭不全的瓣膜口或经异常通道时产生涡流，使瓣膜、心壁或血管壁发生振动传递至胸壁所致，被手触及。心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3-4肋间收缩期室间缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全有震颤一定能够听到杂音能听到杂音一定能够触到震颤震颤越强杂音越响器质性心脏病一定能够触及震颤能够触及震颤一定是器质性心脏病×√√√×（三）心包摩擦感---粗糙的摩擦机制：炎症时纤维蛋白渗出，心包脏层和壁层因炎性渗出表面粗糙，心脏收缩和舒张时，两层心包膜互相摩擦产生振动。部位心前区以胸骨左缘第4肋间为主时相双期（收缩期和舒张期）前倾坐位或呼气末明显小结掌握：触诊的方法及具体内容心前区震颤的临床意义心包摩擦感触诊特点及产生机制注意与视诊及听诊相互印证与听诊优势互补分析震颤的关键点是位置和时相三、叩诊（percussion）确定心界大小及其形状心界：心脏相对浊音界为心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小。（一）叩诊方法间接叩诊法检查者左手中指第二指节紧贴于被叩诊部位平放，其他手指稍微抬起脱离与体表；接触右手中指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节的前端。叩诊方向与被叩诊部位垂直29坐位－板指与心外缘平行卧位－板指与肋间平行（二）叩诊顺序方法：病人取坐位时叩诊扳指与肋间垂直平卧位时扳指与肋间平行判定：声音由清浊心脏相对浊音界顺序：先左后右、由下而上、由外向内左界：从心尖搏动最强点外2-3cm开始，对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记右界：先叩出肝上界，在于其上一肋间由外向内叩。测量标记处与胸骨中线间的垂直距离右(cm)肋间左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9(左锁中线距前正中线8-10cm)（三）正常成人心相对浊界（四）心浊界各部组成右界组成肋间左界组成升主动脉、上腔静脉Ⅱ肺动脉段右房Ⅲ左心耳右房Ⅳ左室Ⅴ左室（四）心浊界各部组成（五）心浊音界的变化及临床意义1、心脏本身病变左室增大：向左下扩大、心腰部凹陷，心底部浊音区增宽主动脉型心、靴型心，见于主动脉瓣关闭不全、高心病。左房增大伴肺动脉扩张---胸骨左缘第2、3肋间心界向外扩大，心腰部膨出，呈梨形。梨型心、二尖瓣型心1、心脏本身病变右室增大---向左右水平扩大，见于肺心病、单纯MS双心室增大---向右和左下扩大,普大型心DCM、克山病、重症心肌炎、CHF主动脉扩张、升主动脉瘤---第1、2肋间增宽左房扩大---胸骨左缘第3肋间增宽1、心脏本身病变心包积液：向两侧扩大，心脏呈烧瓶形，烧瓶心心浊音界随体位变化而变化1、心脏本身病变心包积液的心脏浊音界特征：心浊音界随体位改变而变化1、心脏本身病变①胸腔积液、气胸--患侧叩不出，心界向健侧移动②肺气肿--心浊音界变小③过度肥胖、大量腹腔积液--心脏呈横位，心浊音界左侧扩大④肺实变、肿瘤如覆盖在心界上，影响叩诊2、心脏以外因素小结掌握：叩诊的方法、顺序正常心脏浊音界的范围及组成熟悉：浊音界改变及临床意义梨形心、靴型心、普大型心、烧瓶心练习四、听诊（auscultation）瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容重点（一）心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传到体表最易听清的部位。听诊区与瓣膜的解剖位置不完全一致。心脏瓣膜听诊区：4个瓣膜、5个听诊区1、二尖瓣区(心尖区):心尖搏动最强点2、肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间3、主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间4、主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3肋间5、三尖瓣区:胸骨体下端,胸骨左缘第4，5肋间（二）听诊顺序肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区二尖瓣区注意听诊区的位置是相对的，不同疾病需做调整任意听诊区都可能闻及其他瓣膜的异常，具体是哪个瓣膜出的问题需要对比不同瓣膜听诊区以确定，哪里最响亮哪里有问题心率heartrate心律cardiacrhythm心音heartsound额外心音extracardiacsound杂音cardiacmurmurs心包摩擦音pericardialfrictionsound听诊顺序：M--P--A1--A2--T（三）听诊内容1、心率(heartrate):每分钟的心跳次数正常(成人):60-100次/分心动过速:成人＞100次/分；婴幼儿＞150次/分心动过缓：＜60次/分影响因素:生理、病理或药物因素2、心律（cardiacrhythm):心脏跳动的节律窦性心律不齐(sinusarrhythmia)年轻人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，属于正常现象。期前收缩（prematurebeat）心房颤动（atrialfibrillation）期前收缩(早博，prematurebeat)：在规律心搏中突然提前出现一次心搏，后有一长间歇。可形成联律,如二联律、三联律。根据来源分为房性、交界区性和室性，听诊不能区分。心房颤动：（房颤,atrialfibrillation）:心律绝对不规则;第一心音强弱不等;脉率少于心率(脉搏短绌pulsedeficit)3、心音（cardiacsound）ⅠⅣⅢⅡ根据出现顺序命名正常可听到S1和S2S4为病理性(1)第一心音(S1):产生机制：等容收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶紧张所产生的振动意义:心室收缩的开始听诊特点:音调较低、强度较响、历时较长（约0.1秒）与心尖搏动同时出现听诊最响部位：心尖区(2)第二心音(S2):产生机制:主动脉瓣和肺动脉瓣关闭所产生的振动意义:标志心室舒张的开始听诊特点:音调较高、强度较弱、历时较短（0.08秒）听诊最响部位:心底部A2:S2的主动脉瓣成分;主动脉瓣区最清楚P2:S2的肺动脉瓣成分;肺动脉瓣区最清楚第一心音与第二心音的鉴别(3)第三心音(S3):产生机制：心室舒张早期，快速充盈期末，血流冲击心室壁，房室瓣、腱索和乳头肌紧张和振动所致听诊特点：音调低钝重浊、强度弱、历时短（0.04秒）听诊最响部位：心尖部及其内上方、卧位时清楚意义：仅出现在儿童和青少年(4)第四心音(S4):产生机制：心室舒张末期，心房收缩使房室瓣及相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）振动。听诊特点：低调、沉浊、极弱；在S1前0.1s部位：心尖部及其内侧意义：正常人听不到病理情况下才可听到4、心音的改变及其临床意义心音强度改变:S1和S2心音性质改变心音分裂影响心音强弱的因素:心外因素：胸壁厚度，肺含气量，心包积液等心脏因素：心肌收缩力与心排血量瓣膜位置的高低瓣膜的完整性与活动性(1)心音强度改变S1S2肺循环阻力的大小血压的高低瓣膜的完整性S1受心肌收缩力、心室充盈度、房室瓣弹性影响心肌收缩力↑S1S1S1S1心肌收缩力↓心室充盈↑、瓣膜位置高心室充盈↓、瓣膜位置低心室内压增加的速率S1增强心室充盈减少减慢，心室收缩时二尖瓣低垂，且心室收缩时间缩短，心室收缩时左室内压迅速上升，瓣膜振动幅度大。常见于二尖瓣狭窄、P-R间期缩短、心动过速、心室收缩力加强（运动、发热、甲亢）1）第一心音强度的改变S1减弱二尖瓣关闭不全时，心室充盈过度，二尖瓣位置高，关闭时振幅小。心肌收缩力减弱（心肌病、心肌梗塞、心衰）S1强弱不等心房颤动、III度房室传导阻滞大炮音（cannonsound）心房与心室同时收缩，心实在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩时二尖瓣迅速和有力的关闭使S1增强P2A2A2/P2体循环阻力/压力↑血流增加↑肺循环阻力/压力↑、肺动脉压力↑主或肺动脉阻力，血流半月瓣钙化、纤维化正常青少年肺动脉瓣区第二心音较主动脉瓣区第二心音为响，老年人则相反S2受主动脉和肺动脉内的压力和半月瓣的解剖情况影响A2增强：高血压、主动脉粥样硬化A2减弱：主动脉瓣狭窄和关闭不全P2增强：肺动脉高压（二尖瓣狭窄和关闭不全，先心病）P2减弱：肺动脉瓣狭窄和关闭不全S1、S2同时增强：劳动、情绪激动、贫血S1、S2同时减弱：心肌严重受损、循环衰竭、心包积液2)第二心音强度的改变(2)心音性质的改变单音律、钟摆律（胎心律)听诊特点S1失去原有特征而与S2性质相似，同时因心动过速使收缩期与舒张期的时间几乎相等，极似钟摆声，又称钟摆律或胎心律意义见于心肌发生严重病变时大面积心肌梗死、重症心肌炎等(3)心音分裂(splittingofheartsound)生理条件下TV较MV延迟关闭迟于AV约0.03s（人耳不能辨别）心音分裂产生的机制:S1:房室瓣关闭的时距