心脏标志物

心脏标志物检测及临床应用101020304关于心脏标志物传统心脏标志物新的心脏标志物(cTn、BNP、hsCRP、MPO、IMA…)目录/contents行业标准冠状动脉疾病和心力衰竭时，心脏标志物检测和临床应用(WS/T462-2015)201关于心脏标志物3血液化验很重要，千万不要小看哦！心电图心脏彩超核磁和CT冠脉造影4发展史心脏标志物5心肌细胞——分子大小——分布——释放率——清除率（或半衰期）——心脏特异性等等决定心肌标志物特点的因素心脏标志物6临床科室快速诊断/排除心梗危险分层预后估计降低救治风险检验科特异敏感准确患者快速、便捷减少不必要的检查费用合理心脏标志物心肌损伤标志物酶类标志物：AST.LDH.LDH1.HBDH.CK.CKMB蛋白标志物：MYO、肌钙蛋白（cTn）……心肌功能标志物BNPNT-Pro-BNP……心脏缺血标记物缺血修饰白蛋白（IMA）……心血管炎性标记物Hs-CRPMPO……心肌纤维化标志物可溶性ST2半乳糖凝集素-3……心脏标志物802传统心脏标志物9心肌标志物分子量(kD)升高时间（h）达峰时间（h）恢复时间AST936～1224～485～7dLDH1358～1848～727～12dLDH11358～1848～727～12dCK863～1212～2472～96hCK-MB863～1212～2448～72h注：CK-MB--早期诊断但对心肌微小损伤不敏感。测定方法的局限性，在其他疾病如：肿瘤、白血病、、自身免疫性疾病及神经系统疾病时，CK-MB假性升高，有时出现CK-MBCK。传统心脏标志物再认识特异性差敏感性不高过时11传统心脏标志物再认识03新的心脏标志物12新的心脏损伤标志物13心肌损伤标志物酶类标志物：AST.LDH.LDH1.HBDH.CK.CKMB蛋白标志物：MYO、肌钙蛋白（cTn）……心肌功能标志物BNPNT-Pro-BNP……心脏缺血标记物缺血修饰白蛋白（IMA）……心血管炎性标记物Hs-CRPMPO……心肌纤维化标志物可溶性ST2半乳糖凝集素-3……新的心脏损伤标志物Myo-简介•由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质。•存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）中•分子量：17.8KDalton•非心肌组织特有14新的心脏损伤标志物Myo-临床应用1.Mb虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。Mb阴性特别有助于作排除AMI的诊断。2.由于Mb在血中半衰期短，所以又有助于观察AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。3.Mb还是AMI溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。15肌原纤维ATP酶的抑制性亚基,分子量23kDa原肌球蛋白结合亚基,分子量37kDaCa2+结合亚基,主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩,分子量18kDacTn-IcTn-TcTn-C新的心脏标志物cTn-简介16心肌梗死定义变迁•WHO1979•ACC/ESC2000心脏标志物常规检测：ck-mb或肌钙蛋白•AHA/ACC/ESC/WHF2007特别强调肌钙蛋白“优先”选用•AHA/ACC/ESC/WHF2012核心的内容就是肌钙蛋白测定作为心肌梗死诊断的主要依据和必要条件，同时强调心脏标志物动态变化的重要性，注意鉴别和排除心肌损伤的非缺血性因素•AHA/ACC/ESC/WHF2018心肌肌钙蛋白（cTn）依然是必要条件，强调动态变化1+1模式3:2模式新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（心梗）典型心肌缺血症状血清心肌酶学的变化典型心电图改变区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键！心肌梗死：急性心肌损伤+心肌缺血的临床证据心肌缺血证据包括：心肌缺血症状；新发缺血性心电图改变；出现病理性Q波；新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓(不适用于2型或3型AMI）心肌损伤：心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值新版定义强调，检测到cTn升高和（或）回落、至少有一项cTn升高超过正常值上限（URL）第99百分位数即可诊断心肌损伤急性心肌损伤（实线）和慢性心肌损伤（虚线）慢性和急性心肌损伤急性心肌损伤:cTn存在升高和或下降过程慢性心肌损伤:cTn持续升高ESC2018，第四版心肌梗死通用定义发布。《2018年心肌梗死通用定义》新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（心梗）18强调动态监测“肌钙蛋白升高超过参考值上限第99百分位值”，但并未给出cTn的正常值范围或正常上限，而是用了“超过参考值第99百分位”这样的描述方法。目前临床上使用的检测cTn的方法有多种，不同方法检测数值不尽相同。同样的仪器设备使用不同的试剂也可得到不一样的检测结果。此外，不同种族、不同地区、不同性别、不同年龄健康人的cTn水平都存在较大差异。医疗机构，根据自己所使用的检测方法为相应区域的健康人制定出一个正常参考值范围。这个范围能够涵盖健康人群中cTn检测值的99%。超过这个范围的上限，即考虑存在心肌损伤。肌钙蛋白是诊断急性心梗的首选标志物，第99百分位是判断的截断值99%新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（心梗）19四川大学学报(医学版),2017,48(6):905-910新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（心梗）208个独立社区，1305例男性高于女性，年龄和hs-cTn呈正相关。60岁以下中国四川地区人群hs-cTnT第99百分位参考值为14ng/L，60岁及以上人群为20ng/L2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。该共识强调纠正目前“只管后果，不管过程”的惯性思维，必须知道hs-cTn升高归因于四个方面：1型或2型心肌梗死，非ACS急性病情状况，或非ACS慢性病情状况。1型心肌梗死2型心肌梗死非ACS急性病情状况非ACS慢性病情状况cTn升高cTn升高还与哪些疾病相关？新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（专家共识）21诊断心肌损伤——肌钙蛋白“首当其冲”,AMI诊断必要条件注意：与心肌损伤病因非特异性相关表示可能发生心肌坏死，检验结果并不表示任何病因222017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（心衰）23解读结果心肌梗死的诊断急性冠脉综合征（ACS）危险分层患者管理从曾经的心肌梗死标志物到心肌损伤标志物从单纯的心肌梗死诊断到ACS及危险分层“临床背景是关键”新的心脏损伤标志物cTn-临床应用24(局限性)肌钙蛋白浓度cTn的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因。即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如AMI与心肌炎）当心肌升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差新的心脏损伤标志物cTn-临床应用25cTnI或cTnT都是检验心肌损伤的标准临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）即可新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（行业标准）26新的心脏损伤标志物cTn-临床应用（行业标准）27cTnT（罗氏POCT，胶体金法）标本类型：肝素抗凝静脉全血（罗氏232仅支持）检测范围：40-2000ng/L50ng/L典型和非典型症状都要求采取进一步诊断措施，包括重复cTnT检测，例如3-6小时后检测cTnT升高的浓度。≥50ng/L能够高度预测长期死亡率，无论患者是否患有AMI。68%的cTnT≥50ng/L的患者患有AMI,应确保患者接受合适治疗。样本稳定性：室温8小时POCT检测则可显著缩短检测周期，但鉴于其检测范围和灵敏度具有一定的局限性新的心脏损伤标志物cTn-检测28Hs-cTnT（罗氏，电化学发光法）标本类型：EDTA-K2、肝素抗凝血浆检测范围：3-10000ng/L14ng/L来源于533例健康自愿者（ElecsysTroponinThs参考范围建立的数据）100ng/L（？对急性心梗的定义标准）最近推荐：第99百分位——cutoff值样本稳定性：2-8度24h，-20度12个月POCT联合高敏肌钙蛋白检测进一步优化急诊疑似AMI患者诊疗流程新的心脏损伤标志物cTn-检测29Ｂ型利钠肽（BNP）历史1988年，首先从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年NT-proBNP国际共识问世新的心脏功能标志物BNP-简介30利钠肽家族（6种心血管型肽）•ANP（心房利钠肽，28肽）——ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。•BNP（B型利钠肽，32肽）——主要存在于心脏中。心房和更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生BNP。•CNP（C型利钠肽，22或53肽）——CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。•Urodilatin（U型利钠肽，32肽）——由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。•DNP•VNP新的心脏功能标志物BNP-简介31Pre-ProBNP，1-13426AA信号肽ProBNP，1-108NT-ProBNP，1-76BNP，77-108具有生物活性，抵抗心衰的主力军小弟大哥无生物活性，侦察兵，为医生提供可靠的情报NT-ProBNP与BNP二者相互配合，协助医生诊治心室肌张力增加打虎亲兄弟双胞胎兄弟，共同对抗心力衰竭，维护整个心血管系统的和平新的心脏功能标志物BNP-简介32331.心衰诊断2.心衰病人的治疗监测与预后评估3.与其他疾病的鉴别诊断4.早期/轻度心脏功能不全的检测5.急性冠脉综合征的危险分级新的心脏功能标志物BNP-临床应用34新的心脏功能标志物BNP-临床应用生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南352017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高心脏原因非心脏原因•心衰(包括右心室综合征)•急性冠脉综合征•心肌病，包括左室肥厚•瓣膜性心脏病•心包疾病•心房颤动•心肌炎•心脏手术•心脏复律•心肌毒性药物(包括化疗药物)•高龄•贫血•肾衰•肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暂停，重度肺炎•肺动脉高血压•危重症•细菌性脓毒症•严重烧伤新的心脏功能标志物BNP-临床应用36慢性心衰的临床状况评估新的心脏功能标志物BNP-临床应用372017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南新的心脏功能标志物BNP-临床应用急性心衰的临床状况评估382017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危险预防诊断BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP及肌钙蛋白(I级推荐)评估预后或进一步危险分层其它心