医院质量与安全管理实施方案(试行)

连云港市东方医院医院质量与安全管理实施方案（试行）（2012年）为进一步加强医院质量与安全管理，建立完善的医院质量与安全管理体系，使全院各质量相关委员会能在质量与安全管理中充分发挥作用，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，不断提高我院医疗服务能力及核心竞争力，制定《医院质量与安全管理实施方案》如下：一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以患者满意为目标，保证医疗安全和医疗质量，构建和谐医患关系，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力。优质、高效、低耗、有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二、组织体系1.院长是医院质量与安全管理第一责任人2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质量管理办公室负责。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。3.医院各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、技术委员会、医疗设备及医用耗材管理委员会、医院后勤服务与安全生产管理委员会、医院网络与信息安全管理委员会等。4.各职能管理部门，尤其是医务处、护理部、科教处、人事处、门诊部、院感科、预防保健科、药剂科、设备处、总务处、基建处、保卫处、信息处等，行使医院质量管理和持续改进的指导，监控，督查，评价的职权。5.明确院、科二级质量管理和持续改进体系，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，科室设立科质控小组（QC小组），各临床、医技科室设专科质控员，协助科主任对科室加强质量与安全管理。三、医院各相关领域质量与安全管理目标(一)医疗质量与安全管理委员会应当加强全院医疗质量与安全管理。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。督促医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。应当监督相关部门采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。(二)医疗技术委员会应当加强全院医疗技术的管理和提高。科室的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。必须认真贯彻落实医疗技术准入、监督、评价制度。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案。逐步建立我院医疗技术分级准入制度。对开展的新技术，必须落实伦理委员会审批程序、在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。(三)病案管理委员会应当加强全院病案质量与安全的管理。贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。建立病案管理制度并组织落实。监督医院的电子病历的适时升级和规范运用。(四)医学伦理委员会应当加强伦理督查，保护广大人民群众的合法权益。指导医务人员学习、掌握基本伦理原则、国际伦理准则和国家相关法律法规。指导临床科室在伦理原则下进行新技术应用及药物临床试验。对新技术应用及药物临床试验进行伦理审查，保护受试者的利益，协调推动医学进步与维护受试者权益，遵从受试者第一原则。及时处理各类不良事件及受试者的投诉。(五)临床输血管理委员会应当加强全院临床科室各级医师合理用血、科学用血及安全用血的教育、监督和管理。指导临床科室各级医师贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，切实落实卫生部《临床输血技术规范》。加强对临床科室各级医师进行合理用血、科学用血及安全用血的教育。调查鉴定并处理临床用血过程中的医疗缺陷或事故，以及临床用血管理血液质量检查中发现的问题，并提出整改方案。(六)医院感染管理委员会应当加强医院感染的宣传教育、预防和监测工作。根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。加强对医院感染控制重点部门的管理。对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。(七)护理质量管理委员会应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全的护理管理组织体系，责任明确。建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。监督实施临床“现场管理式”的护理质控模式，制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。(八)药事管理与药物治疗学委员会应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进行审核。监督和督促医院药品供应部门严格按照《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应管理规范》等制定本院《药品处方集》、《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定采购药品。应认真贯彻执行《药品管理法》及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查《药品管理法》的执行情况，对违犯事件要及时纠正，严肃处理。向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。组织评价新老药物疗效与不良反应。定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神，药品、贵重药品等管理和使用情况。支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测，指导和协助医院制剂的开发和应用。及时处理解决医院医疗用药中的重大问题和医疗事故。(九)医院后勤服务与安全生产管理委员会应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。定期检查后勤保障设施运行情况，指导有关人员编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。监督检查并保证医院设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。监督检查消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，确保消防预警系统正常运行。督促医疗废物及污水处理符合有关规定。(十)医院网络与信息安全管理委员会应当加强医院网络与信息管理，保障医院网络与信息安全。(十一)医疗设备及医用耗材管理委员会应当加强医院医疗和科研设备、器械、卫生材料、化学试剂、维修材料的采购、维保和管理工作，保障医院的各种医疗设备的正常运行。四、考核办法(一)医院各相关委员会，应该分别制定本领域范围内质量与安全管理和考核方案，并定期对全院各相关科室进行考核。医院各相关委员会应该每季度进行一次总结分析、提出持续改进的方案，并上报医院质量与安全管理委员会，供院领导及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。(二)医院各相关职能处（科）室，应该根据本部门监管的各项质量与安全管理指标对全院各临床、医技科室及后勤、服务、职能部门进行监督和考核，并向各各相关委员会提出持续改进的方案。(三)强调科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科主任指定一位业务能力强、病案书写规范、主治医师以上职称的人员兼任专科质量控制员（以下简称院专科质控员）。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，收集与本科室有关的质量和安全管理问题，提出持续改进措施。(四)医疗总值班每天督查值班医务人员资质、核心制度、岗位职责及诊疗常规的执行情况，重点检查病历质量、抗生素使用分级管理、病例讨论制度、科主任查房、手术分级管理、会诊制度、病区重点病人交接班和三级查房制度的执行情况。以督促各临床科室持续改进。护理总值班每天督查质量与安全，并及时向各科室进行反馈，督促各病区护理质量的持续改进。行政总值班每天督查全院各方面质量与安全，齐抓共管，分工协作。保证医疗质量管理的连续性，确保24小时“无缝隙”的质量监控。(五)分管领导医疗查房。由分管相关领域的院长带领相关职能科室负责人每月一次查房。现场查看病房、医生办公室、护士站、抢救室、食堂及后勤保障部门，了解各种药品存储及有效期、各种仪器设备的使用完好情况、消防安全、生产安全等情况，重点抽查各种医疗、护理文书的书写情况，了解各项医疗规章制度的执行情况，同时找出一些可能存在的医疗不安全因素，督促各科室及时整改。(六)院领导行政查房。每月院领导带领职能科室负责人，深入病房，了解各科室的医疗运行情况和工作中存在的问题，通过深入基层现场调查的方式，掌握以医疗服务质量为中心的各项工作质量情况，及时发现问题和解决问题。(七)各级各类组织每月的检查结果（包括各种数据，存在问题，原因分析以及整改意见等）以书面的形式打印并装订成册，形成《医院质量管理简报》，这是反映全院质量与安全动态的一个综合性简报，为制定和调整全院阶段性医疗质量规划提供信息参考，同时也有利于帮助各科室和医务人员发现自身在医疗工作中存在的各种问题，有利于促进医疗服务质量的改进和提高。(八)向各职能管理部门下达量化的质量与安全管理指标（附件1：医院质量与安全管理指标），通过收集各项反映医疗与安全管理指标的数据资料、基线调查和检查、考核工作中出现的问题及患者的满意度。分析数据和调查问题、发现质量缺陷、寻找患者不满意的原因和需求期望的趋向。研讨制定质量改进的计划，提出改进目标和措施，促进医院质量与安全管理持续改进。附件1：医院质量与安全管理指标二〇一二年十月二十四日序号质量与安全管理指标目标数据来源管理部门监管委员会考核结果1医疗核心制度落实率100%现场查看，每月抽查医务处医疗质量与安全管理委员会2院内急会诊到位时间≤10分钟现场查看，每月抽查医务处医疗质量与安全管理委员会3急诊留观时间≤48小时现场查看，每月抽查医务处医疗质量与安全管理委员会4门诊与出院诊断符合率≥90％医务处，每月统计医务处医疗质量与安全管理委员会5三基三严技术操作考核合格率100%医务处，每季度统计医务处医疗质量与安全管理委员会6平均住院日≤15天医务处，每月统计医务处医疗质量与安全管理委员会7三、四级手术率≥20%医务处，每月统计医务处医疗