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1中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）滕州市中心人民医院重症医学科周永勤12急性肺栓塞急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。PE在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一，PE目前也已成为我国常见的心血管系统疾病，。23一、肺栓塞（PE）的流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人。2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。34易患因素及发病机制Virchow’s三角获得性高凝状态血流淤滞获得性血管损伤获得性遗传性DVT、手术、外伤高龄、静脉曲张活性蛋白质C阻抗蛋白质C缺乏蛋白质S缺乏高龄、妊娠及产后、急性心肌梗死、肾病综合征、骨髓及外骨髓增殖性疾病、抗磷脂抗体、恶性疾病、感染、中风手术（麻醉，固定）、肥胖、瘫痪、充血性心力衰竭、制动、感染、恶性疾病、妊娠、急性心肌梗塞、DVT史、急性心肌梗死5VTE易患因素56VTE中危易患因素67VTE低危易患因素78三、PE/VTE自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8.6％-17％。VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％。有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。89四、PE/VTE的病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。肺泡表面活性物质的减少，造成气道的反射痉挛，患者会出现像哮喘一样的呼吸症状。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。910四、PE/VTE的病理生理：血流动力学影响1011五、PE/VTE的临床表现对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。1112六、PE/VTE实验室检查：1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。1213六、PE/VTE实验室检查：2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。推荐使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。对D-A二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×1013143.心电图急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。14I导II导III导V1V3V2V4154.超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。15165.胸部X线平片PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。16176.CT肺动脉造影CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。1718轨道征197.放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。1920PTE通气/灌注扫描高度可能218.磁共振肺动脉造影(MRPA)在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE，目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。21229.肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。2223232410.下肢深静脉检查PE和DVT为VTE的不同临床表现形式90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%2425七、诊断PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略。首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。2526七、诊断1.临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。2627表2Wells评分2728表3Geneva评分28292．初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。2930图1急性PE初始危险分层30312.1伴休克或低血压的可疑PE临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。3132图2可疑高危PE患者诊断流程图伴休克或低血压的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷否是没有其他检查手段或患者不稳定可行CT肺血管造影或患者稳定CT肺血管造影寻找其他引起血液动力学不稳定的原因阳性阴性PE特异性治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷否是没有其他检查手段或患者不稳定可行CT肺血管造影或患者稳定CT肺血管造影寻找其他引起血液动力学不稳定的原因阳性阴性PE特异性治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因32332.2不伴休克或低血压的可疑PE首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（I，A）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。3334