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病人权利的维护医学事务部尹立华2015.9.4【案例1】如此告知某男性患者，19岁，高三学生。因突起发热急诊，体温38.5℃，有咽红肿、鼻塞等症状，查血常规，白细胞17000，中性粒细胞80％，医生以感冒对症处理。3日后，因未退烧，再次急诊，查白细胞6000，中性76％，并注发现极个别未成熟细胞。嘱三天后复查。于是，患者母亲询问医生，医生不睬，再三追问下，才冷冷地说：“不说吧，抱怨我们态度不好，说吧，吓你们一跳，这种情况可出现在白血病早期，现在不一定。”母子俩默不作声，惊恐不安。问：1.患方有否了解化验单项目含义及正常与否的权利？2.医务人员如何做好“解释说明”义务？案例2:2003年4月,某女青年到医院拍X光片,被一男性医生“勒令”脱光上衣,裸露上身进行检查。女青年这样描述:一名男医生要我连胸罩一起,将上衣全部脱光后检查,因为我从来没有拍过X光片,就只好照着医生说的做了,当时医生只说了3句话,“把衣服脱了”、快脱““”、全脱”。后来,该女青年听说拍片可以不脱光衣服,感到非常委屈,她以医院侵犯自己的隐私权为由将该医院告上法庭,成为北京市首例患者状告医院侵犯隐私权案。案例32000年9月15日,未婚女患者王某(化名)去新疆石河子医院做人流手术。当她脱好衣服躺在床上准备接受检查时,医生孙某却突然叫进20多名见习生。王某当场羞愧难耐,要求见习生回避,却被医生孙某告知没有关系,并让她躺好接受检查。接下来,医生孙某以王某为“标本”,现场讲解某些部位名称、状等症,整个过程持续了好几分钟。10月8日,王某以隐私权受到侵犯为由,将医生孙某和该医院作为第一、二被告诉至石河子市人民法院,要求被告赔礼道歉,并赔偿精神损失一万元。全国首例医院将患者作为教学对象而被提起诉讼,要求给予精神损害赔偿的案例。案例4:某女患者因子宫出血过多住院,主诉子宫出血与月经有关。她又到心理科就诊,心理医生在做了绝对保密的承诺后,她说出自己未婚先孕,擅服流产药物造成出血不止的真实情况。心理医生若信守保守秘密的承诺,则不利于妇科医生了解真实病情及时诊断治疗;向妇科医生泄密,则违背患者意愿,会给患者造成不良心理刺激,违背职业道德。心理医生该如何处理?案例5:某患者因尿道口有脓液渗出到皮肤科门诊就诊。医生对尿道口脓液进行淋病双球菌涂片检查,结果呈阳性。按照《传染病防治法》求要,医生应将该病例作为二级传染病病例及时报告当地疾病控制中心,但患者以维护隐私和声誉为由,强烈要求医生保守秘密,不将病例上报。同时又以维护家庭和睦为由,要求医生对其家属保密。淋病是传染性较强的疾病,极易传染其性伴侣。从维护其伴侣健康出发,应对其伴侣陈述病情并进行及时必要的检查、预防、治疗。而这又与病人要求保密相冲突,医生该如何选择？？以上4个案例正是患者隐私权在行使过程中与其他正当、法权利产生冲突的几种典型表现。例2所反映的是医疗权与隐私权的冲突；例3表现的是教育权和隐私权的冲突；例4正是生命健康权与隐私权的取舍子善；例5则体现了公众健康权与个人隐私权的矛盾。一、病人权利的基本问题1、病人权利的含义病人的权利是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理学可辨护的要求和利益。即一个病人在医疗中的合理合法的要求和利益。病人权利冲突的解决一般将病人权利冲突的各方按轻重缓急排队，确定哪一权利更重要的先后次序。其标准：（1）当事人或决策人的价值观念(对错？)（2）权衡不同的处理可能带来的积极或消极的后果，然后采取积极后果最大、消极后果最小的方针。两利相权取其重，两害相权取其轻二、病人权利内容指法律赋予病人享有的某种权益。对于病人拥有的法律权利，病人能依法来实施某种行为以满足自己的利益要求，可依法要求他人作出一定行为或者抑制一定行为以求自己权利的实现。病人拥有要求国家机关依据法律，运用强制手段来保护和协助实现其权利。生命健康权是公民基本权利中最重要的权利之一，神圣不可侵犯，受到尊重，得到敬畏(一息尚存抢救不止1-100%）*推诿、*拒诊、因医务人员在诊疗过程中的过失（过度检查、治疗、手术）而给病人造成不良后果就侵犯了病人的生命健康权。肖像权《民法通则》规定公民享有肖像权，未经本同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。公民具有肖像的占有权、使用决定权。如果医院或医务人员以商业目的使用了其肖像，如使用病人肖像作减肥效果、美容、正畸广告招揽患者，就构成了对肖像权的侵害。名誉权《民法通则》规定：公民享有名誉权。现在名誉纠纷日益增多，医院可能因为未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私、致他人名誉受到损害的，按照侵害他人名誉权处理。医师义务病人的基本权利义务22履行医师职责，尽职尽责为患者服务；--施舍有求高上–冷漠怠慢消极若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。如果有患病苦来求医生救治的，不管他的贵贱贫富，老幼美丑，是仇人还是亲近的人，是交往密切的还是一般的朋友，是汉族还是少数民族，是愚笨的人还是聪明的人，一律同样看待，都存有对待最亲近的人一样的想法，也不能瞻前顾后，考虑自身的利弊得失，爱惜自己的身家性命。任何病人在就诊时都有权得到与就诊医疗机构等级相适应的医疗及护理服务（诊-检查、疗-手术药物护理）。紧急情况下，医务人员有权决定处置方案。当出现危及患者生命安全的情况，必须紧急采取抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。当告知对象不在现场，不能取得患者或者其近亲属意见的，医务人员有义务以生命为重、按侵权法第56条之规定，经医院负责人或者授权的负责人批准，可以先行有创抢救措施，并于事后告知被告知对象。心脏30-60分理解：（1）病人有获得其疾病所必需的医疗技术服务的权利。超出病情的要求不能成为病人的权利；推诿拒诊？？（2）病人有获得人格受到尊重的医疗服务的权利；病人在接受医疗服务时，不因年龄、病种、社会地位、经济状况等因素受到歧视或不公正待遇，人人均享有受到尊重的权利。（3）病人有获得公正的医疗服务的权利（规范的、标准的—诊疗常规技术操作规范、价格）；（4）病人有获得费用节省的医疗服务的权利；国家性质—公共卫生服务，每一位公民享有平等的就医权费用2013.2疾病应急救助制度公共卫生事件突发事件重大交通事故生命尊重紧急救助体系生命与人权2、病人自主权病人的自主权是指病人就有关自己的医疗问题作出决定的权利。这些基于病人的自主性。自主性包括以下几种含义：1、自主性是指一个人的自愿决定和行动，即不是在强迫、强制或不正当的影响下作出的决定和行为。2、自主性是指在作出决定前病人知道面前有种种可供选择的方法，以及这些选择带来的种种后果，经过评价和权衡利弊，深思熟虑后作出的决定。方案选择镜3、自主性是指病人作出的决定是经过理智的分析，与其一贯态度和价值观念一致，而不是人们的一时感情冲动。4、自主权是具有行为能力的病人作出的决定。如果病人是未成年人或精神病患者则由其监护人作出决定。【案例】艾滋病人的遭遇1987年6月，美国人布伦特在昆明发病，其所在的云南省第一人民医院，医护人员主动离岗，住院病人纷纷出逃，连包机回国，亦遭中美两国航空公司拒绝。有一男子，因感染艾滋病，其妻办公室门锁被换，不准入内；孩子也被学校老师的拒之门外，宣布除名。当被送到市传染病医院隔离观察，重现“罢工抗议”，“集体出院”等景象。某省留学回国的艾滋病人，在国家人口普查时，当地人员竟然不再计算他，连家庭人员也不再算他。均不承认他是活人。特殊病人的权利问题1．精神病人的权利精神病人权利，首先是其尊严和人格被尊重的权利。是第一位的道德要求。精神病人享有的医疗权与一般病人是等同的，是无条件的。2．艾滋病病人迫切需要的权利就是被尊重的权利。尊重原则是对待艾滋病人的首要原则。真正把他们作为一个人来尊重，而不歧视他们。要尊重他们作为一个公民的合法权益。HIV病毒检测阳性孕妇某病人王某，18岁，女，未婚。被诊断为右侧卵巢肿瘤。医生在取得病人及其家属签字同意后施行手术。术中医生发现左侧卵巢严重扭转并伴部分坏死，所以医生即按卵巢恶性肿瘤的手术原则，在右侧卵巢切除后，又做了左侧卵巢切除术，切除前未做快速冰冻组织病理切片。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧卵巢，造成病人丧失生育能力和精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。问题：1、病人家属的要求是否合理？为什么？生理心理—自主身体发肤-2、医方的手术在哪些环节存在哪些缺陷？【案例】医生的义务狭义的义务：指在临床医疗工作中，应一切以病人为中心，尽一切可能治疗病人的疾病，解除病人痛苦，增进病人健康。广义的义务：包括对他人、社会和国家的义务。医生义务的内容治疗的义务无条件（职业道德操守决定），非医疗理由解除痛苦的义务生理、心理、社会因素解释说明的义务信息不对称高指导性高技术性保密的义务疾病及治疗了解到隐私尊重病人的义务宣传、普及医学知识的义务研究和发展医学科学的义务【案例】强制手术某患者，男性，主诉舌异常感，被确诊为舌癌，入院治疗，因尚未转移，告知家属需切除舌的三分之一。但患者本人拒绝手术。为挽救病人生命，医生在违反病人意愿的情况下做了手术。最后被患者告上法庭。此案焦点在于患者自主选择权与医生医疗自主权的冲突。这是医生医疗处置权对患者自主权的限制。3、知情同意权患者的知情权包括了解权、被告知权等。患者对自己的病情、医疗费用、医师诊断、即将接受的治疗及其效果、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗，有权知道全部真实情况。病人的决定权包括选择权、拒绝权和同意权等，患者有选择医院的权利、选择医生的权利以及选择医疗方案的权利等等，在病人完全清醒并能自主做出判断的时候，这些权利就应该充分得到尊重，在病人不能行使这些权利的时候，医务人员也应该征求家属的意见。知情同意主要内容与实施医方告知内容：《医疗事敀处理条例》规定了八条：1：入院告知，包含医院概况（含医疗服务收费）及疾病的各种治疗方案的告知。病人入院后，主管医师应将疾病的初步诊断，可能的病因、病情、需要采取的诊疗措施及相应的结果，告知患者。2：诊断过程的告知。3：治疗过程的告知。4：创伤性操作的告知。5：改变治疗方案的告知。6：临床实验性检查和治疗的告知。7：医疗费用的告知。8：暴露患者隐私部位的告知。病人有权获得有关自己病情的资料。病人需要复印或者复制本人病历资料的，医院应根据《医疗机构病历管理规定》执行。1、知情同意的例外情况（1）紧急情况下的急诊急救；这是一种特定情况下的医疗特权（紧急避险）；（2）神智不清，智力不全；（3）可能丧失理智；（4）未成年者。2、代理人同意——次序与条件(权力转移)(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法确定的法定代理人的次序。对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续，如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。2007年11月21日晚，怀有身孕的李丽云被丈夫肖志军送入北京朝阳医院京西分院，被医院诊断为“孕足月、重症肺炎、急性呼吸衰竭、急性心功能衰竭”，需要立即进行剖腹产手术，才有可能救活孕妇和胎儿。在医护人员和医院其他患者家属的百般苦求下，肖志军在手术通知单上写道：“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负。”孕妇李丽云和腹中胎儿在抢救无效后死亡。。北京市卫生局11月28日举行新闻发布会介绍，北京市卫生局近日已组织医学专家和法学专家对孕妇李丽云之死进行评审认定，结果为：孕妇就诊时病情已非常严重，医院的特殊干预权受到了患者家属明确阻碍，导致手术无法实施，最终死亡不可避免。韩某，女，26岁，舞蹈教练，新婚。2002年3月在深圳某医院检查，发现患乳腺癌中期，手术是最佳选择。医生