病人营养

第五节病人营养病人营养又称临床营养（clinicalnutrition)，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。临床营养治疗是指在临床上根据疾病的病理、病情改变和病人的心理及生理特点，制订各种不同的膳食配方，并通过适宜途径给予病人，以改善其营养状况，增强机体抵抗能力，促进疾病好转或痊愈的治疗手段。心理营养医疗护理运动营养治疗在综合治疗中的地位营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食肠内营养肠外营养在胃肠道功能允许时，首选胃肠内途径在胃肠内途径中，首选医院膳食医院膳食治疗膳食(therapeuticdiets)代谢膳食和试验膳食(metabolicdietsandexperimentaldiets)常规膳食普食(normaldiets)软食(softdiets)半流食(semi-liquiddiets)流食(liquiddiets)(一)医院基本膳食1.普通膳食(normaldiet)简称普食与正常人平时所用的膳食基本相同（1）适用对象：用于体温正常咀嚼能力和消化功能无障碍在治疗上无特殊膳食要求无需任何膳食限制（2）配膳原则：平衡膳食食物品种应多样化科学调配与烹调二、医院膳食2.软食(softdiet):质软，易咀嚼，比普食易消化的膳食(1)适用对象：主要用于轻度发热、消化不良、咀嚼不便的老年人、幼儿及牙病患者、急性肠炎、痢疾等恢复期、结肠、直肠、肛门术后恢复期的病人(2)配膳原则：营养平衡的膳食食物易于消化足够的维生素和矿物质3.半流质(semi-liquiddiet):介于软食与流质膳食之间外观呈半流体状态易于咀嚼和消化（1）适用对象：主要用于消化道疾病病人口腔疾患或咀嚼不便者发热和手术后病人（2）配膳原则：为半液体状态不宜食用刺激性调味品和不易消化的食物少量多餐：一日5～6餐，两餐间隔2～3h4.流质(liquiddiet):又叫流质膳食食物呈液体或在口中溶化为液体的膳食（1）适用对象：主要用于高热、重症、极度衰弱吞咽咀嚼极度困难及患消化道疾病手术前后的病人肠外营养向肠内营养过渡的初期口腔、面、颈部手术后（2）配膳原则：液体状态酸碱平衡少量多餐短期使用:必要时可辅以静脉营养若长期使用，需采用匀浆膳或添加要素膳等(二)试验膳食1.糖耐量试验膳食测验人体对葡萄糖的耐量、协助诊断糖尿病（1）适用对象：疑患糖尿病者、血糖受损者糖耐量异常患者。（2）配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食也不得喝茶水或咖啡等饮料试验日受试病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250～300ml水中），或进食75g白面制成的馒头，5min内用完。然后分别于30、60、90、120min抽血测定血糖。对于糖尿病患者，空腹血糖可正常或高于正常范围，进食后血糖升高，高峰出现早。2h后仍不能恢复到进食前的水平，对空腹血糖明显增高的患者，不宜做该项试验。2.钙、磷代谢试验膳食（1）适用对象：检测甲状旁腺功能者观察肾小管重吸收功能者（2）配膳原则：低钙正常磷饮食低蛋白、正常钙磷饮食（三）治疗膳食根据病人的病情在常规膳食的基础上对膳食中营养成分或制备方法进行调整控制病情和治疗疾病促进康复作用的膳食治疗膳食包括高能量膳食低能量膳食高蛋白质膳食低蛋白膳食低脂膳食低胆固醇膳食低盐或无盐膳食少渣膳食高纤维膳食三、营养支持•包括肠内营养：口服＋管饲肠外营养：静脉营养(一)肠内营养支持1.优点能维持消化道结构和功能的完整性危险性小营养物质选择范围广2.营养制剂根据其组成、原料来源、用途等可分为四类：天然营养剂聚合营养剂要素营养剂组件营养剂3.适应证胃肠功能正常、但营养物质不能摄入者或摄入不足胃肠道功能不良胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不良手术病人4.禁忌证出生不足3个月的婴儿严重胃肠疾病其它5.并发症机械性并发症胃肠性并发症代谢并发症水代谢异常高血糖高碳酸血症(二)肠外营养支持•概念：通过胃肠外途径提高机体代谢过程所需的营养素的营养支持方法为胃肠外营养支持，目前采用的主要途径是静脉输注，又称静脉营养，包括周围静脉营养和中心静脉营养。1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。(二)肠外营养支持1.投予途径周围静脉和中心静脉2.营养制剂氨基酸:主要作为氮源提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质脂肪:将脂肪乳化成乳糜微粒，由静脉输入糖类:常用的是葡萄糖维生素:应提供水溶性维生素和脂溶性维生素矿物质:补充的种类和数量并非恒定不变，应根据生化监测的数值及时调整复方氨基酸脂肪乳葡萄糖微量元素维生素3.适应证疗效显著的强适应证:•胃肠道梗阻，如贲门癌，幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等；•胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合症，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐，大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人，中、重症急性胰腺炎，肿瘤病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用；•高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等，这类病人处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时，消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够的热量及营养。因此，对这类病人应给予肠外营养支持。支持有效的中适应证：大的手术创伤及复合性外伤术后，预计胃肠功能不能于手术后5天~7天恢复者；中度应激状态下（中度手术或创伤、30％~50％体表面积的烧伤、中度急性胰腺炎、神经系统外伤），胃肠功能7天内不能恢复；高位、高流量小肠瘘，所进食物会从瘘口排出，常同时伴有腹腔感染及脓肿使机体耗竭；妊娠剧吐或神经性拒食；需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良的病人应于大手术前7天~10天开始肠外营养支持。无肯定疗效的弱适应证：肠外营养支持对此类病人无明确益处，但也有例外，需根据具体病人的临床情况决定。营养良好的病人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复的如小于20％体表面积的烧伤、轻度急性胰腺炎及局限性软组织损伤等；肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。4.禁忌证无复活希望而继续盲目延长治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者5.并发症与静脉穿刺置管有关的并发症感染性并发症导管性感染肠源性感染代谢并发症糖代谢紊乱高脂血症及脂肪超载综合征电解质紊乱肝脏损害