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如何正确使用呼吸机华中科技大学同济医学院附属同济医院赵建平一、呼吸机的工作原理（一）呼吸机的切换方式1、压力切换——定压型呼吸机2、容量切换——定容型呼吸机3、时间切换4、流速切换5、两种以上切换方式的结合（容量+压力切换）（二）常用的机械通气模式1、控制通气特点：无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。间歇指令通气（IMV）2、辅助通气它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）3、辅助/控制通气是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。4、间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/制通气的效果。IMVSIMV优点：①不需要大量的镇静剂②可减少因通气过度而发生碱中毒的机会③长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气④降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。缺点：①对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸机疲劳②增加患者呼吸机消耗，不适当应用会导致呼吸机疲劳5、压力支持通气（PSV）该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。6、SIMV加PSV二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。7、双气道正压通气（BiPAP）二、呼吸机的连接1、无创通气连接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密闭2、有创通气连接①气管插管②气管切开插管注意气囊充气三、机械通气的适应证选择益处：①维持适当的通气②在一定程度上改善交换功能③减少呼吸功的消耗1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4、ARDS或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化6、用于预防目的的机械通气治疗对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率35次/分，能配合面罩通气者，给予无创通气。对中、重度，神志不清，呼吸频率35次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。四、机械通气参数的调节原则（一）有创通气1、吸氧浓度调节2、通气频度、潮气量、每分通气量3、吸、呼时间比4、吸气压力的调节5、呼吸末正压应用与调节（二）无创通气（1）吸气压力（2）呼气压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比（三）机械通气与自主呼吸的协调1、产生呼吸对抗的原因①机械通气治疗的早期②治疗过程中的病情变化③患者的外部原因a.同步功能的触发敏感度的调节不当b.人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多c.气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。2、对策①SIMV模式②吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸③镇静剂使用④排除管道因素(四）常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低五、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的生理指标1、生命体征稳定2、神志清醒3、最大吸气压20cmH2O4、VC10~15ml/kg5、PaO2300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO260mmHg（FiO20.4）（二）恢复机械通气的生理指标1、收缩压变化20mmHg或舒张压10mmHg2、P110次/分或每分钟增加20次3、R30次/分或每分钟增加10次以上4、出现严重心律不齐5、PaO260mmHg6、PaCO255mmHg7、PH7.30出现上述指征之一应立即恢复机械通气。但PaO2、PaCO2指标不适用于COPD慢性呼衰者。（三）撤离方式1、SIMV2、压力支持通气（PSV）3、SIMV+PSV4、直接脱机、流量计给氧观察。气管插管、切开的护理注意事项1、吸痰、气道内湿化2、气囊放气3、气管插管外置部份长度测量4、管道消毒5、定时记录HR、BP、SaO2给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率。