21中医内科学――感冒

中医内科学感冒一、概述（一）定义感冒是感受风邪或时行疫毒所导致肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛为主要特征的常见外感疾病。别名：伤风，冒风，冒寒；时行感冒：由时行病毒引起，起病急，病情较重，具有广泛的传染性、流行性，证候多相类似者。一、概述（二）历史沿革1.《内经》：首先认识感冒是感受风邪所致；2.张仲景：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》分太阳伤寒（表实证--麻黄汤）和太阳中风证（表虚证—桂枝汤）论治，均为风寒感冒。3.隋·巢元方《诸病源候论》对风热感冒的病因症候认识；对时行感冒的认识。4.北宋·杨士瀛《仁斋直指方》：首提感冒病名的医著。5.《丹溪心法》：提出辛温、辛凉两大治法；感冒病位在肺。（三）与现代医学的关系普通感冒、流行性感冒、上呼吸道感染。二、病因病机（一）病因1.感受邪气(1)风为主因，兼夹它邪。(2)非时之气，时行疫毒。2.正气不足：感冒的病因主要是：体质因素。阳虚者，易感风寒；阴虚者，易感风热、燥热；痰湿偏盛者，易感外湿；湿热偏盛者，易感受暑湿。★二、病因病机（二）病机1.基本病机：外邪袭表，伤及肺卫，卫表不和，肺失宣肃，肺卫功能失调。2．病位：肺卫——卫表和肺系。肺主气，司呼吸，喉为其系，开窍于鼻。主皮毛，职司卫外。3．病性：实证居多，亦可见本虚标实。4.病机转化：如肺热症证，表寒里热证等。5.预后：多良好。三、诊断要点1．临床特征：鼻塞、咽痒、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛、肢体酸楚等。2．病史:冬、春季节多见，伤风受凉史，或时行感冒的流行。3.病程：3—7日。普通感冒一般不传变。4.辅助检查：(1)病毒感染：WBC↓淋巴细胞↑(2)细菌感染：WBC↑四、鉴别诊断1.感冒与鼻渊共有症状：鼻塞、流涕，头痛。区别：感冒鼻渊腥臭浊涕清涕，无腥味腥臭浊涕伴随症状恶寒、发热表症无表症病程短，治愈快反复发作,不易治愈四、鉴别诊断2．感冒与风温初期感冒风温初期(1)季节性四时春天(2)病势缓慢急骤(3)发热不高或不发热高热、壮热(4)服解表药汗出热退，热势虽降身凉脉静脉数不静旋即复起(5)传变少有传变五、辨证论治（一）辨证要点1.辨表寒、表热表寒证表热证(1)寒热恶寒重，发热轻恶寒轻，发热重(2)汗无汗有汗(3)咳痰清稀黄稠(4)流涕清涕浊涕(5)渴口不渴口渴(6)舌苔薄白薄黄(7)脉象浮紧浮数(8)咽喉红肿痛无有五、辨证论治（一）辨证要点2.辨兼夹（1）挟湿：多见梅雨季节，症见身热不扬、头胀或重如裹、胸闷口淡或粘等湿滞症状。（2）挟暑：多见于长夏季节，症见身热有汗、心烦口渴、小便短赤、苔黄腻等暑湿症状。（3）挟燥：多见于秋季，症见鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌红等燥热症状。（4）挟食：多见于饱食过度，身热、脘胀纳呆、恶心腹泻、苔腻等食滞症状。。五、辨证论治（一）辨证要点2.辨虚实此虚实为相对而言，指卫气的相对强弱和营卫开泄之程度，以汗之有无分辨，表实无汗，表虚有汗。如素体虚弱者，可见虚实夹杂、正虚邪实。五、辨证论治2.辨普通感冒与时行感冒普通感冒时行感冒(1)病因风邪时行疫毒(2)起病缓慢急骤(3)季节性冬春多见不限季节(4)流行性散发性，广泛的传染性、少有传变流行性(5)病情轻重(6)传变无易入里化热,合并它病五、辨证论治（二）治疗原则解表达邪。治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，解除表证，祛除表邪，宣通肺气，照顾兼症。注意：1.风寒者辛温解表，风热者辛凉解表，时行感冒，多属风热重证，除辛凉解表外，清热解毒至为重要。2.解表，不可表散太过，以免伤正。补虚，不可补益过甚，恐其留邪。兼挟证，挟湿、挟暑者应兼化湿和胃清暑，以免湿邪中阻。五、辨证论治（三）分证论治实证1.风寒证(1)症状主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼。兼症：鼻塞流涕，咽痒，咳嗽，痰稀薄，色白。舌脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。审证要点：恶寒重，发热轻，流清涕，痰清稀，舌苔薄白，脉浮紧。五、辨证论治（三）分证论治实证1.风寒证（2）基本病机：风寒束肺，卫表失和，肺气失宣。（3）治法：辛温解表，宣肺散寒。（4）代表方：荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减。败毒散人参败毒茯苓草,枳桔柴前羌独芎,薄荷少许姜三片,时行感冒有奇功。五、辨证论治（三）分证论治实证1.风寒证代表方加减运用：☆风寒重证，恶寒甚者，加麻黄，桂枝。☆头痛甚者，加白芷、藁本。☆痰多色白者，加橘红、半夏。☆夹湿者症见头重如裹，恶寒而身热不扬，肢体困重者，用羌活胜湿汤加减。五、辨证论治（三）分证论治2.风热证(1)症状主症：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤。兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕。舌脉：舌苔薄白微黄，脉浮数。审证要点：发热重，恶寒轻，口渴或咽痛，苔薄黄，脉浮数。五、辨证论治（三）分证论治2.风热证（2）基本病机：风热袭表，肺失清肃。（3）治法：辛凉解表，宣肺清热。（4）代表方：银翘散加减。银翘散•银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷，•甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过。五、辨证论治（三）分证论治2.风热证代表方加减运用：☆头胀痛甚者，加桑叶、菊花清利头目。☆咳嗽痰多者，加浙贝、前胡、杏仁；痰黄稠，加知母、黄芩、瓜蒌皮。☆咽喉肿痛加板蓝根、射干、马勃解毒利咽。☆时行感冒传染力强，症状重，在辨证上多属风热，治疗时除了辛凉解表外，必须重用鱼腥草、板兰根、连翘、贯众、黄芩、大青叶等清热解毒之品。五、辨证论治3.暑湿证(1)症状主症：夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛。兼症：心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷泛恶。舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。审证要点：暑湿证+表证五、辨证论治3.暑湿证（2）基本病机：暑湿伤表，肺卫失和。（3）治法：清暑祛湿解表。（4）代表方：新加香薷饮加减。代表方加减运用：☆暑热偏盛，加黄连、芦根、荷叶清泄暑热。☆湿困卫表偏重，加藿香、佩兰、石菖蒲助透表。☆里湿偏重，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮化湿和中。☆小便短赤，加六一散、赤茯苓清热利湿。新加香薷饮三物香薷豆朴先，散寒化湿功效兼，若益银翘豆易花，新加香薷祛暑煎。五、辨证论治4.秋燥证(1)症状审证要点：发热、恶寒、头痛、鼻咽干燥，干咳无痰或少痰，舌苔薄白少津，脉浮。凉燥：恶寒、发热、无汗、口不渴、舌质正常、脉不数---干燥症+风寒表象温燥：发热、微恶风寒、口干渴、咽干痛、舌边尖红、脉数---干燥症+风热表象五、辨证论治4.秋燥证（2）基本病机：凉燥：凉燥束肺，肺卫失和。温燥：燥热袭表，肺卫失和（3）治法：润燥疏表。（4）代表方：温燥—桑杏汤加减；凉燥—杏苏散加减。温燥重症，燥热伤肺伴里热阴虚者—清燥救肺汤加减。五、辨证论治4.秋燥证代表方加减运用：☆表证重，加薄荷助透表。☆咽干红痛，加玄参、射干、银花、板蓝根清热利咽。☆头痛甚者，加菊花、蔓荆子清利头目。☆大便燥结，加蜂蜜、火麻仁。☆无汗身痛，加防风、葱白增强透表之力。桑杏汤、杏苏散桑杏汤中象贝宜，沙参栀豉与梨皮，身热咽干咳痰少，辛凉甘润燥能医。杏苏散内陈夏前，枳桔苓草枣姜研，清宣温润治凉燥，咳止痰化病自痊。五、辨证论治正虚邪实证:1.阴虚感冒(1)症状审证要点：发热、微风寒、无汗或少汗,手足心热，盗汗，干咳少痰，舌红，少苔脉细数。（阴虚内热+表证）（2）基本病机：阴虚感邪，肺失宣降，卫表不和。（3）治法：滋阴解表。（4）代表方：加减葳蕤汤五、辨证论治正虚邪实证:1.阴虚感冒代表方加减运用：☆心烦口渴明显，加北沙参、麦冬、花粉、竹叶养阴生津而除烦。☆干咳或咳痰不爽，加牛蒡子、射干、瓜蒌皮利咽化痰。☆痰中带血，加鲜茅根、藕节、生地凉血止血。☆出血病后感冒，症见头痛身热，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡，脉细或浮而无力，此为血虚感冒，宜养血解表，方选葱白七味饮加减。加减葳蕤汤加减葳蕤用白薇，豆豉生姜桔梗随，草枣薄荷共八味，滋阴发汗功可慰。五、辨证论治2.气虚感冒（1）症状审证要点：恶寒甚，发热轻，无汗或自汗，但觉形寒，咳嗽白，倦怠无力，少气懒言，苔白，脉浮无力。（风寒表证+气虚证）（2）基本病机：表虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。（3）治法：益气解表。（4）代表方：参苏饮加减☆兼气虚：自汗易感冒者，玉屏风散加减以益气固表，以防感冒，有良好效果。☆兼阳虚：寒甚无汗：麻黄附子细辛汤表虚有汗：桂枝加附子汤参苏饮参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜。六、预防与调护1.防止感受外邪：★注意锻炼，增强体质，以御外邪。感冒的预防关键在于增强体质。2.注意服药要求：★汤剂不宜久煎，趁温热服；★饮食清淡，忌生冷油腻。3.加强观察护理：七、结语•感冒病因：风为主因，正气不足是发病关键。•感冒病机：肺卫功能失调。•感冒病位：肺卫。•感冒基本治则：解表达邪•感冒辨证，一般属表实证；•若系体虚感冒，则属正虚邪实之候。九、病案分析•郑XX，男，59岁，XXXX年5月19日初诊。•患者体格尚健，惟喜食油腻食物，抽烟，每日一包以上，平素痰多，偶有腹胀。二天前，冷水洗澡后出现发热（T38.9℃），无汗，头痛，骨节酸痛，咽痒，咳嗽，咯痰稀薄色白，胃脘胀闷，不思饮食，舌苔白腻，脉浮滑。自己服用抗生素一天，未见好转。【辨证思维程序】•第一步：首先明确诊断患者虽有咳嗽、咯痰及胃脘胀闷等症状，但临床表现以发热、恶寒、头痛、身疼等卫表不和症状为主，从发病二天及目前症状分析，当属外邪所致感冒，不可诊断为咳嗽或痞满等病证。【辨证思维程序】–第二步：辨别证型、病情及病变脏腑。患者发热、恶寒、头痛、身疼、咽痒咳嗽、咯痰、色白稀薄、苔白、脉浮，是属风寒外表，肺卫失和之象，并可排除风热证。患病时间为5月19日，非感受暑湿之邪。患者有喜食油腻及吸烟病史，平素痰多，发热后又见胃脘胀闷、纳少、苔腻等表现，提示痰湿内困，脾运失健。综合分析为感冒风寒证，兼有痰湿内困。【辨证思维程序】•第三步：尚须做哪些相关检查。患者年近六旬，嗜咽及肥厚食物，平素偶有腹胀，近日发热较高，应进行相关检查。1．做血常规、肺部X线检查，了解病变情况。必要时做病毒分离、荧光抗体检查、血培养等以了解感染病毒、细菌情况。2．病情缓解后，可进行纤维胃镜及幽门螺杆菌检查，排除胃部病变。3．通过细致的体格检查，及相关心、肺、血液等检查，排除其他病变。【辨证思维程序】•第四步：确定治疗方案辨证为感冒风寒证兼有痰湿困脾，治疗以疏风散寒解表为主，兼以化痰和中。【辨证思维程序】•第五步：处方分析•处方：荆芥10克防风10克羌、独活各10克柴胡10克前胡10克炒枳壳10克法半夏10克陈皮6克生甘草3克生姜三片葱白三支•方取荆防败毒散加减，药用荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、生姜、葱白祛风散寒解表，前胡、半夏、陈皮、枳壳、甘草宣肺止咳，化湿和中。•张刘良男29岁•2015-6-29发热3天，身疼乏力，咳嗽无痰，不出汗。苔薄白，脉细。•柴胡10葛根20香薷10扁豆花10•厚朴花10甘草5藿香10苏梗10•荆芥103付•柴葛解肌汤+香薷饮•小柴胡颗粒1包日三次谢谢！