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第三节皮肤护理评估皮肤的清洁护理压疮的预防与护理6－1一、皮肤评估颜色温度柔软性和厚度弹性完整性感觉清洁度6－2（一）颜色苍白•常见于休克或贫血患者•由血红蛋白减少所致发绀•皮肤黏膜呈青紫色•由单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致•常见于口唇、耳廓、面颊、肢端6－3（一）颜色发红•由毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致•生理情况见于运动、饮酒后；疾病情况见于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等色素沉着•由皮肤基底层黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深6－4（一）颜色黄染•皮肤、黏膜发黄，皮肤黏膜乃至体液和其他组织黄染时，称为黄疸•由血中胆红素浓度增高所致•多见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病6－5（二）温度有赖于真皮层血循环量提示有无感染和循环障碍受室温影响，伴随颜色变化6－6（三）柔软性和厚度柔软性受皮肤含水量、皮下脂肪量、质地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿等因素影响厚度受身体部位、年龄及性别因素影响6－7（四）弹性与感觉弹性检查：前臂内侧提起少量皮肤判断：放松时皮肤很快复原，表明皮肤弹性良好感觉通过触诊评估6－8（五）完整性与清洁度完整性检查皮肤有无破损，斑点、丘疹、水泡和硬结注意皮肤有无损伤以及损伤的状况清洁度通过嗅患者体味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况评估6－9二、皮肤的清洁护理皮肤清洁卫生指导皮肤的清洁护理淋浴和盆浴(showerandtubbath)床上擦浴(bedbath)背部按摩(backmassage)6－10背部按摩（一）皮肤清洁卫生指导采用合理的清洁方法沐浴范围、方法和需要协助的程度取决于患者的活动能力、健康状况及个人习惯等。6－11（一）皮肤清洁卫生指导采用合理的清洁方法沐浴原则•提供私密空间•保证安全•注意保暖•提高患者自理能力•预期患者需求6－12（一）皮肤清洁卫生指导正确选择清洁用品根据患者的皮肤状况、个人喜好及清洁用品的性质、使用目的和效果选择洗浴用品和护肤用品考虑患者喜好时，对于患者不宜使用的清洁用品需向患者讲明原因，劝阻患者使用6－13（二）皮肤的清洁护理淋浴和盆浴病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴床上擦浴适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限，身体衰弱而无法自行沐浴的患者6－14（二）皮肤的清洁护理背部按摩目的•促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生•观察患者一般情况、皮肤有无破损，满足患者身心需要6－15三、压疮的预防与护理压疮(pressureulcer)身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死压疮发生的原因压疮的预防压疮的治疗与护理6－16（一）压疮发生的原因力学因素垂直压力•压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系•压疮发生与组织耐受性有关6－17（一）压疮发生的原因力学因素摩擦力•由两层相互接触的表面发生相对移动而产生•作用于皮肤，易损害皮肤的保护性角质层•来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦6－18（一）压疮发生的原因力学因素剪切力•由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系•剪切力发生时，毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂，阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全层组织的血液供应，发生深层组织坏死6－19剪切力形成图（一）压疮发生的原因局部潮湿或排泄物刺激潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变，表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，易继发感染6－20（一）压疮发生的原因营养状况全身出现营养障碍过度肥胖机体脱水水肿贫血6－21（一）压疮发生的原因年龄老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象体温升高机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧严重6－22（一）压疮发生的原因矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，致使肢体血液循环受阻。6－23（一）压疮发生的原因机体活动和（或）感觉障碍活动障碍：自主活动能力减退或丧失，局部组织长期受压，血液循环障碍感觉受损：机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死6－24（一）压疮发生的原因急性应激因素机体对压力的敏感性增加，压疮发生率增高体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱6－25（二）压疮的预防绝大多数压疮可以预防“六勤”勤观察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更换6－26（二）压疮的预防评估高危人群•神经系统疾病患者•老年患者•肥胖患者•身体衰弱、营养不良患者•水肿患者6－27（二）压疮的预防评估高危人群•疼痛患者•使用矫形器械患者•大、小便失禁患者•发热患者•使用镇静剂患者6－28（二）压疮的预防评估危险因素：评分方式•Braden危险因素评估表•Norton压疮风险评估量表6－29Braden危险因素评估表项目/分值1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题—6－30评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险Norton压疮风险评估量表身体状况精神状态活动能力灵活程度失禁情况良好4思维敏捷4可以走动4行动自如4无失禁4一般3无动于衷3需协助3轻微受限3偶有失禁3不好2不合逻辑2坐轮椅2非常受限2经常失禁2极差1昏迷1卧床1不能活动1二便失禁16－31评分≤14分，提示易发生压疮（二）压疮的预防易患部位•多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处•卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同6－32压疮好发部位（二）压疮的预防预防措施评估压疮发生的危险因素和易患部位避免局部组织长期受压•经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力•保护骨隆突处和支持身体空隙处•正确使用石膏、绷带及夹板固定•应用减压敷料•应用减压床垫6－33（二）压疮的预防预防措施避免或减少摩擦力和剪切力的作用•避免剪切力产生，患者采取有效体位•半卧位时，床头抬高≤30°•长期坐轮椅患者，保持正确坐姿6－34（二）压疮的预防预防措施避免或减少摩擦力和剪切力的作用•避免摩擦力形成•协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；•使用无损便器。使用时协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉；•保持床单、被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤与床单、衣服皱褶、碎屑产生摩擦。6－35（二）压疮的预防预防措施保护患者皮肤，避免局部不良刺激•保持患者皮肤和床单的清洁干燥•加强基础护理，清洁皮肤•大、小便失禁者，及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施6－36（二）压疮的预防预防措施促进皮肤血液循环•长期卧床患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习•患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩•对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩6－37（二）压疮的预防预防措施改善机体营养状况•给予高蛋白、高热量、高维生素饮食•适当给予补充维生素C及锌鼓励患者活动•尽可能避免使用约束带和应用镇静剂•病情许可情况下，协助患者进行肢体功能练习6－38（二）压疮的预防预防措施实施健康教育•确保患者和家属的知情权•指导压疮预防的知识和技能6－39（三）压疮的治疗与护理压疮的病理分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期•压疮初期，皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变；•皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。6－40（三）压疮的治疗与护理压疮的病理分期及临床表现Ⅱ期：炎性浸润期•皮肤表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死；•受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。6－41（三）压疮的治疗与护理压疮的病理分期及临床表现Ⅲ期：浅度溃疡期•全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织；•表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。6－42（三）压疮的治疗与护理压疮的病理分期及临床表现Ⅳ期：坏死溃疡期•压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层；•感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；•严重者引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。6－436－44（三）压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理全身治疗•积极治疗原发病•补充营养•进行全身抗感染治疗•加强心理护理6－45（三）压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理局部治疗与护理•评估、测量、记录压疮，动态监测压疮发展•根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施6－461.局部治疗与护理6－472.局部治疗与护理Ⅱ期：炎性浸润期•护理重点：保护皮肤，预防感染•措施：水泡护理（1）未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；（2）大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；（3）水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。6－483.局部治疗与护理Ⅲ期：浅度溃疡期•护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。•措施（1）清洁伤口：根据伤口类型选择伤口清洗液；（2）清创处理：根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织和血液循环情况选择清创方式；（3）管理渗出液：选择湿性敷料，适当的换药频率；（4）控制感染和增加局部营养供给。6－494.局部治疗与护理Ⅳ期:坏死溃疡期•护理重点;采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。•措施：（1）外科手术治疗（2）加强围手术期护理6－506－51