手术室压疮预防

手术室压疮的预防夏静主要内容压疮的定义及分期压疮的发生机制手术压疮的发生因素手术室预防压疮手术室压疮管理办法（试行）压疮的定义2014年国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力引起的。手术室压疮是由于手术过程中无法改变手术体位身体，局部短时间内过度受引起血液循环障碍，造成局部缺血、缺氧而致的软组织溃烂和坏死，其发生以压力为主、多种危险因素综合作用的结果。术中压疮术后几小时到六天内发生，其中以术后1-3天多见；好发于骨隆突处，术后立即出现的Ⅰ期和Ⅱ期压疮可在数小时内迅速发展成Ⅲ期和Ⅳ期压疮非手术住院患者发生率1%—11%；手术患者高达1990-20014%—45%2000-20115%—54%淤血红润期炎性浸润期坏死溃疡期浅度溃疡期传统压疮的分期压疮的分期更新I期压疮真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红斑印。II期压疮表皮剥脱和破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红状，很痛，没有坏死组织。III期压疮破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱落的的深度不太明显，有可能形成隧道。IV期压疮破损入肌肉，骨头等，组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位。可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。难以分期的压疮全层组织厚度的缺失，溃疡底部是由脱落组织覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的分期I期压疮II期压疮III期压疮压疮的分期IV期压疮可疑的深部组织损伤难以分期的压疮压疮发生的机制压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等NPUAP发生机制压力外因内因压疮的发生机制--三力作用压力剪切摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。压力剪切摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素压疮的发生机制--三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤肌肉组织手术压疮发生的因素手术时间手术患者自身麻醉其他手术体位手术压疮发生的因素-麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低，而血压降低会导致组织灌注减少。麻醉和手术低体温的综合作用导致灌注减少。-手术持续时间是组织损伤的重要指标。手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。-65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。老人的皮肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮肤弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组织更少。麻醉手术持续时间易受损伤的手术患者手术风险因素手术时间发生率3—4h5.8—6.0%4—5h8.9%5—6h9.9%6h9.9%7h13.2%手术风险因素潮湿皮肤角质层的屏障作用减弱，对摩擦等机械性的防护能力下降。体温体温升高：kokate研究证明皮肤温度增高时组织损伤增加低体温：末梢血液循环障碍。低血压：kemp研究所发现低血清白蛋白及手术期间多次出现低血容量者会导致压疮的发生。自身风险因素年龄美国国家压疮顾问小组研究证实，40岁以上患者压疮发生率高于40岁以下患者6-7陪。营养白蛋白下降1g，压疮的发生率增加3陪，当白蛋白值小于35g/L时，压疮发生率增加5陪。体重过瘦、过胖自身风险因素术前活动受限Rademakers等通过髋关节骨折的患者进行回顾性研究，结果显示发生压疮患者的术前平均等待时间为23.1小时，而未发生压疮患者的术前平均等待时间为17.5小时。糖尿病、心脑血管病、周围血管病2453名患者（压疮290例）Meta分析，与没有糖尿病的手术室患者比较糖尿病患者与压疮相关性更高。糖尿病患者出现手术室压疮的可能性要高出49%现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。完善压疮预防管理体系三级质控体系临床科室、伤口管理小组、护理质量安全委员会手术室压疮管理小组入院、急诊留观患者压疮风险评估规范压疮防范措施严格转科、手术患者皮肤交接手术室压疮预防压力外因外因其他内因4.有效改善血液循环5.保暖，即是外因也是内因1.使用方法使压力再分布2.减少摩擦力、剪切力的发生3.预防潮湿通过对压疮发生机制的掌握，结合手术发生压疮的因素，有针对性的采取预防，更能有效的避免术中压疮的发生。手术室压疮预防体位垫的使用•合理选择水袋、泡沫垫等保护患者受压的部位•扩大受压的面积，使局部压强减小体位用具的使用适当改变受压部位•适当的选择防压疮的产品，比如湿性敷贴等产品保护受压部位•若手术时间过长的手术，可在征得主刀医生的同意后，适当的调整手术床的角度，比如稍微左倾或者右倾•压力手术压力再分布：支撑表面使压力再分布，而不是使压力减小和释放。这些用具用来防止发现压疮或有助于减小接触面组织压力。手术室压疮预防减少剪切减少摩擦减少潮湿•保持床单的平整•摆放体位及搬运患者时避免拖拽等加大摩擦的行为•外因采取合理的方法，有效减少剪切、摩擦和潮湿。•通常发生在坐位、半坐位状态•避免身体同一部位受到不同方向的作用力时•使用切口贴、无菌套等保持手术区域的干燥•使用的床单保持干燥手术室压疮预防加强术前宣教积极改善血液循环保暖•术前合理建立静脉通道，根据手术需要及时、快速补充容量•及时提醒手术医生手术患者的出血量，必要时输血•内因及其他因素术前需要积极采取应对措施，术中改善患者血液循环，积极预防压疮。•更多的需要病房及手术医生宣教，比如戒烟，纠正血清蛋白低、营养不良等状态•术前手术间温度控制在22-26℃•使用加温后的冲洗液进行冲洗•输血时，适当给予复温后输入体位摆放正确安置手术体位骨隆突部重点保护床单平整皮肤局部放松术中变换不在术野内区域体位，受压点间歇减压手术压疮发生的因素---体位平卧位•前胸（例如心外手术）•腹部•骨盆•面部、颈部和口部•四肢受压部位分布图枕部肩胛骨手臂和肘部胸椎腰区骶骨和尾骨足跟手术体位---平卧位避免头部的过伸或过屈；约束手臂的单子要保持平整，不能在身体下形成皱褶；双腿分开，避免两腿相互接触使用单极电刀时造成烧伤重点保护部位采取相应保护措施。平卧位摆放重点保护部位：枕部、骶尾部、足跟部。摆放要点手术压疮发生的因素---体位俯卧位•背部和脊柱•小腿后侧受压部位分布图手术体位---俯卧位保护好病员的眼睛，避免角膜的损伤；腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压；双上肢置于头部上方，固定好手的位置；膝部及足背部给予软垫或水袋保护，约束带不要压迫腘窝部重点保护部位采取相应保护措施。俯卧位重点保护部位：前额、髂前上嵴、膝关节、足尖、眼睛、鼻尖。摆放要点手术压疮发生的因素---体位侧卧位•胸部•肺部•肾•臀部受压部位分布图注：本插图中床位是针对肾脏手术的。手臂面部和耳部从属侧从属肩部和腋部从属臀部腿部从属膝部踝部和足部手术体位---侧卧位头部下使用薄垫，使颈椎与身体轴线一致腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压侧卧固定器选择支点的位置是腰骶部和耻骨联合，注意保护与身体接触的地方；双腿间放置泡沫垫，应放置在大腿根部，充分将两腿分开；肾侧卧位时，上腿伸直，下腿弯曲；同时注意将腰放在腰桥的位置；胸侧卧位时，上腿弯曲，下腿伸直；侧卧位重点保护部位：耳廓、肩部、肘部外侧、髂嵴、膝关节外侧、足尖、眼睛、受压侧外踝、女病人的乳房。摆放要点手术压疮发生的因素---体位截石位•妇科手术•泌尿科手术•肛门、直肠科手术受压部位分布图枕部臀部骶骨和尾骨腿的外侧足跟肩和肩胛骨手术体位---截石位调整腿架合适的高度；双腿外展时，避免外旋；腿架上加软垫，避免腿架边缘压迫腘窝；重点保护部位采取相应保护措施。传统截石位重点保护部位：枕部、双侧肩胛部和骶尾部、腘窝。摆放要点双手自然放于身体两侧；臀部置于床缘或略出床缘；关注医疗器械性压疮医疗器械与皮肤接触的相关部位例如：无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管、电刀笔等选择预防性敷料时应考虑到敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能触到体液引流也的医疗器械一同使用时敷料及去除的容易程度符合的医疗器械所在解剖部位的需求预防和处理压疮的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。换药的误区不必要的清创：不可分期压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性清创。不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。手术室压疮管理办法（试行）目的：杜绝、减少和预防术中压疮的发生。培训持续改进成立压疮管理小组手术室难免压疮风险申请手术室压疮管理办法（试行）评估申报反馈处置-查看皮肤状态-认真交接班并记录-巡回护士术后一日需作回访-分析原因并改进根据《手术室难免压疮风险申请表》术前对手术患者进行评估-压疮风险评估总分≤28分者，分数越低危险性越大。-手术时间超过5小时-术前有压疮的患者-填写申报表，上报护士长-请科室压疮管理小组会诊并指导手术体位的正确安置。-同患者家属沟通，在“手术知情同意书”上签字。申报流程总结术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标，预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点，术中压疮的预防应将“经验预防”变为“科学预防”，从而降低术中压疮的发生率，提高手术室整体护理质量。爱心责任心同情心