痉挛与肌张力的评定

痉挛与肌张力评定【知识教学目标】掌握肌张力的概念、分类与特征及痉挛与肌张力的临床评定意义。熟悉痉挛与肌张力的评定方法。了解痉挛的临床意义。【能力培养目标】具有通晓和运用痉挛与肌张力的基本知识分析临床肌张力异常的能力。能够初步运用常用的痉挛与肌张力的评定方法进行评定操作。第一节概述一、基本概念肌张力（muscletone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。在检查和评定过程中，评定者通过被动活动评定对象肢体而感到的阻力被视为肌张力。定义：是指肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续不断的收缩，临床表现为肌肉被动拉长或牵伸时的阻力思考：肌力与肌张力的区别？肌力：肌肉收缩时的最大力量。是否可以这样认为：肌力是大脑主动意识下的产物，即需要意识主动参与，而肌张力是即使人本身没有主动意识也会存在？一般肌张力降低的同时肌力也会下降。（下运动神经元损伤）肌张力（muscletone）的实质是一种牵张反射牵张反射：有神经支配的骨骼肌，当其受到外力牵拉而伸长时，能反射性地引起该肌肉收缩，这称为牵张反射。它分为肌紧张和腱反射两种类型。思考如果是一块切下来的肉，是否会有牵张反射？死人会不会有肌张力？有没有肌张力消失的说法？正常的肌张力依赖于完整的神经系统调节机制、肌肉组织本身的物理特性、肌肉或结缔组织内部的弹性和延展性以及肌肉的收缩能力等因素。神经系统对运动控制的调节脊髓的运动神经元和运动单位骨骼肌的牵张反射必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。二、肌张力分类静止性肌张力肌肉处于不活动状态下所具有的紧张度（弹性、抵抗）姿势性肌张力人体在维持一种姿势时肌肉所产生的张力（翻身）运动性肌张力肌肉在运动过程中的张力二、肌张力分类1、静止性肌张力2、姿势性肌张力3、运动性肌张力静止状态下表现出来的肌张力特征变换姿势时表现出来的肌张力特征完成某一动作过程中表现出来的肌张力特征三、正常肌张力的特征1．关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2．具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3．将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4．能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。三、正常肌张力的特征5．具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6．需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7．被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。四、影响肌张力的因素1．体位的影响2．精神因素的影响3．并发症的影响4．神经状态的影响5．局部压力改变的影响6．疾病的影响7．药物的影响8．外界环境的影响9．主观因素的影响五、肌张力异常（一）肌张力增高：痉挛僵硬（二）肌张力驰缓（三）肌张力障碍五、肌张力异常肌张力增高1、痉挛定义：是由牵张反射高兴奋性所致，以速度依赖的紧张性牵张反射增强并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍表现：巴彬斯基（+）、折刀反射（+）、踝阵挛（+）、去脑强直和去皮质强直（+）、原因：上运动神经元的病变思考：提示了什么？1、肌张力检查时，有速度要求的。2、做被动运动时，速度宜慢。？痉挛的部位分类全身性区域性局灶性全身性General区域性Regional局灶性Focal痉挛模式脑外伤(TBI)多发性硬化(MS)脊髓损伤(SCI)脑卒中(Stroke)被动:个人自理障碍治疗前治疗后小指、中指严重屈曲，难以清洁手掌和手指屈指肌BOTOX注射后症状改善被动:体位体位:进食坐睡主动:运动控制障碍上肢取抓移动放开治疗前治疗后膀胱/直肠护理UMNS动态和静态肌力失衡的表现上肢肩内收、内旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳内下肢屈髋大腿内收屈膝膝僵硬足下垂/足内翻大拇趾背伸屈肘/握拳拇指内收大腿内收/足下垂拇趾背伸肌肉痉挛的利弊利维持静态姿势避免肌肉萎缩减少静脉血栓弊影响肢体随意运动影响生活自理、体位、护理疼痛挛缩畸形康复医学领域常见痉挛相关的疾病脑卒中脑外伤缺氧性脑病脊髓损伤脑瘫运动神经元病肌张力增高2、僵硬定义：是一种原动肌和拮抗肌的阻力一致性增加，使身体相应部位活动不变和固定不动的现象表现：铅管样僵硬或齿轮样僵硬原因：椎体外系受损肌张力低下定义：是指肌张力低于正常水平，被动运动相关肢体时抵抗明显减弱甚至消失。表现：肌肉松弛软弱，牵张反射减弱，触诊可见肌腹柔软，弹性减小，关节活动范围增大原因：周围神经损伤、肌病、上运动元损伤的休克期肌张力障碍定义：是一种以肌张力损害、持续和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍表现：肌肉收缩或快或慢，且表现为重复模式化，肌张力以不可预料的形式由低到高原因：椎体外系受损（舞蹈病）、其他神经退行性疾患（肝豆状核变性）等上述异常肌张力中，最重要的是痉挛问题。六、痉挛的临床意义（1）益处：借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走在无承重和废用的情况下预防骨质疏松降低麻痹肢体的水肿充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生可相对保持肌肉容积活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。六、痉挛的临床意义（2）弊处：阵挛、髋内收或屈肌痉挛而损害站立平衡伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动增加骨折和异位骨化的危险有发生挛缩的危险皮肤应力增加自发性痉挛导致睡眠障碍干扰驾驶轮椅、助动车影响会阴清洁、损害性功能持续性屈肌痉挛可导致疼痛第二节肌张力评定一、肌张力检查（一）肌张力降低（二）肌张力增高（三）影响肌张力异常的临床检查因素一、肌张力检查1、视诊2、触诊3、反射观察肢体或躯体的异常姿态肌张力高：触之硬肌张力低：触之软0-4级评分：0：无反射，1：反射减退，2：正常，3：活跃，4：阵挛腱反射、屈肌回撤反射（一）肌张力降低评定者拉伸评定对象肌群时几乎感受不到阻力评定对象不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感到柔软、沉重感当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有姿势肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常的肌形与弹性，呈现松弛软弱（二）肌张力增高肌腹丰满，硬度增高评定对象在肢体放松的状态下评定者以不同速度对其关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动活动评定者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧长时间肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱挛缩，影响肢体运动痉挛肢体的腱反射常表现为亢进1.体位和肢体位置2.中枢神经系统的状态3.不良心理因素：紧张焦虑4.患者对运动的主观作用5.药物的作用6.评定对象的整体健康水平7.环境温度8.合并问题的存在:膀胱状态发热与感染代谢及电解质紊乱（三）影响肌张力异常的临床检查因素（五）肌张力评定的注意事项1、选择恰当的评定环境2、取得医患合作，避免紧张3、实施正确的检查方法，避免引起损伤4、进行全面的结果分析5、注意体位的摆放6、被动活动肢体要有一定的速度室温22~24度二、肌张力分级（一）肌张力减低（二）肌痉挛（三）神经科分级肌张力低下的评定量表级别评定标准轻度肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短暂的抗重力能力，能完成一定的功能性动作中度到肌张力明显下降或消失，MMT检查为0级或1级，将肢体放在重度抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动临床痉挛指数（clinicspasticityindexCSI）结果判断：0~6分：无痉挛；7~9分：轻度痉挛10~12分：中度痉挛；13~16分：重度痉挛分值肌张力腱反射阵挛0分无阻力无反射1分反射减弱无阵挛2分阻力降低反射正常阵挛1~2次3分反射活跃阵挛2次以上4分正常阻力反射亢进持续阵挛超过30秒6分阻力轻到中度增加8分阻力重度增加肌张力分级等级肌张力主要表现0中重度低张力被动活动肢体无反应1轻度低张力被动活动肢体反应减弱2正常肌张力被动活动肢体反应正常3轻度增高（轻度痉挛）被动活动肢体有轻度阻力反应4中度增高（中度痉挛）被动活动肢体有中度阻力反应5重度增高（重度痉挛）被动活动肢体有持续性阻力反应肌张力的神经科分级评定法肌张力级别评定标准0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高但肢体活动未受限3级肌张力高肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能三、反射检查常采取的反射检查1．肱二头肌反射2．肱三头肌反射3.桡骨膜反射4．膝反射5．踝反射（跟腱反射）反射检查评分反射级别评定标准0级无反应1+级反射减退2+级正常反射3+级阵挛性张力过强、反射逾常4+级阵挛四、被动运动评定（一）评分标准１、神经科分级方法２、其它的等级评分法。（二）注意事项1．要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2．所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3．评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4．若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5．在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6．在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。肌张力的神经科分级评定法肌张力级别评定标准0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高但肢体活动未受限3级肌张力高肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能五、主动运动评定通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。六、功能评定功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworthscaleforspasticity，ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modifiedAshworthscale，MAS）。第三节痉挛二、痉挛的临床意义（一）痉挛的益处1．借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2．活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3．可相对保持肌容积。4．在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5．降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6．充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。（二）痉挛的弊端1．由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2．由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3．导致缓慢的自主运动。4．由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5．由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。6．自发性痉挛导致睡眠障碍。7．由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8．由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。9．虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10．可增加骨折、异位骨化的危险性。三、痉挛的评定量表（一）改良Ashworth分级法改良的Ashworth法级别评定标准0级无肌张力增加1级肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末出现最小的阻力或突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在ROM后1/2出现突然卡住，在ROM后1/2均有最小阻力2级肌张力较明显增加：在ROM前1/2出现阻力，但受累部分能较容易被移动3级肌张力严重增加：被动运动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动思考：阵挛与痉挛的区别痉挛：一种牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。阵挛：当反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引起肌肉的节律性收缩。同：都是肌张力增高的情况下才会出现，代步上运动神经元的损伤异：只有肌张力增高到一定程度才能引发阵挛，且