(徐曼丹)2017-9规范静脉治疗

规范静脉治疗保障患者安全广西医科大学第一附属医院徐曼丹输液安全•2008年获中华护理学会全国ICU专科护士证书•2011年获中华护理学会PICC专业技术证书•广西医科大学一附院静疗小组、压疮小组骨干成员•2007至2014年任神内ICU护士长•2015年在广西医科大学第一附属医院质量管理办公室任质控员徐曼丹什么是输液安全？不安全原因？卫生部计生委2013-11-14发布2014-5-1实施2006敷贴、接头管内残留血局部情况输液工具特殊药物风险无处不在静脉治疗的护理宗旨与目标成功穿刺保护血管安全输液静脉治疗的简单的目标宗旨:以人为本，培训输液治疗护士，规范实践标准，提高输液治疗安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。INS标准：职业安全与医疗安全的理念（2011）提倡现代静脉治疗理念遵守流程完成评估输液工具连续性遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前完成合理选择和安全使用输液工具保证静脉治疗的连续进行0102030405输液工具的选择静脉穿刺的规范静脉导管的应用与维护并发症的预防及处理静脉治疗护理质量监控输液安全管理输液工具的管理静脉置管的管理并发症的管理静脉治疗质量监控选择工具评估治疗方案选择途径规范穿刺工具应用导管维护并发症预防输液安全管理安全输液输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位评估合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择头皮钢针安全型留置针CVCPICC输液港途径的选择普通医护人员专业静脉输液护士IVTeam执行穿刺者无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集监测评估导管维持药物渗出与外渗导管相关血栓形成导管相关血液感染导管堵塞输液反应输血反应并发症的预防输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择普通医护人员专业静脉输液护士IVTeam执行穿刺者止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践PICC药物治疗方案的评估注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP210%GSPPN4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks2weeks1Year10days600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值123264273725222412weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用头皮钢针外周留置针PVC中长导管经外周中心静脉导管PICC中心静脉导管CVC输液港PORT外周静脉中心静脉头皮钢针图片禁忌缺点高渗漏率，不能保留，活动受限，重复穿刺的痛苦适用单次抽血检查的患者，静脉输注刺激性小的溶液或药物，输液量少，输液治疗小于4h外周输液工具＊禁止用头皮钢针输注化疗药物＊避免选择下肢浅静脉注射化疗药物《静脉治疗护理技术操作行业标准》腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针静脉留置针图片优点缺点堵塞率脱出率高，静脉炎发生率高，药物可能刺激外周血管，病人最终可能没有可以穿刺的血管适用间歇性、连续性或每日静脉输液治疗，溶液处于或接近等渗状态，溶液处于或接近正常PH范围外周输液工具不易渗漏操作方便--护士操作留置时间72-96h刺激性药物仅为间歇性推注《2011美国INS输液治疗护理实践标准》护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管中长导管图片特点适用用于中期治疗：2-4周补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗Th素的静脉给药不适用持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；PH值小于5或者大于9的液体或药物、渗透压超过600mOsm/L的药物外周输液工具自外周静脉穿刺置入，导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部，硅胶或聚脲胺脂材质，末端开口或封闭（三向瓣膜式）单腔或双腔—长度7.5--20CM《2011美国INS输液治疗护理实践标准》急救期CVC图片特点适用危重症患者抢救、大手术监测中心静脉压适用于急性期治疗，短期治疗：＜30天缺点医生操作，损伤较大易发生血气胸、大血管穿孔感染的发生率高（＞7%）需频繁更换导管中心静脉输液工具自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺，导管末端最佳停留于上腔静脉硅胶或聚脲胺脂材质PICC图片优点适用缺乏血管通道的通道五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品或反复采血输液泵或压力输液缺点须有可穿刺的静脉偶尔发生机械性静脉炎维护问题中心静脉输液工具自前臂或上臂外周静脉血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉末端开口或三向瓣膜式、非耐高压，可床旁操作中长期治疗5天-1年与CVC相比：并发症发生的危险降低PICC•外周穿刺•穿刺危险小•穿刺成功率高，有可视血管•外周置管•感染率低（＜2%）•留置时间长（数月至一年）•稳定状态静脉输液•护士穿刺•颈内、锁骨下穿刺•盲穿•穿刺并发症危险•躯干部位置管•感染率高（7%）•短期留置•急重症、大手术测中心静脉压•医生穿刺CVCPICC与CVC比较PICC置管技术多元化对于血管条件差患者提高置管成功率,减少置管并发症盲插InsertDirectly赛丁格技术Seldinger超声引导下穿刺Ultrasoundguided输液港图片优点适用缺点植入和取出需要手术功能异常时纠正手段较复杂、困难价格比CVC、PICC昂贵中心静脉输液工具低感染充：埋于皮下、操作简便患者舒适：便于洗澡游泳、不影响外观形象、不需频繁冲管导管维护、保护血管留置时间长静脉化疗支持性治疗：输液、全静脉营养、输注血液制品、抽血、血液透析造影剂推注..满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长风险最小,安全对病人损伤最小在满足治疗需要的情况下，选择管径最细、长度最短的导管。应该是所需创伤性最小的导管，应该是所需创伤性最小的装置。（2011）INS标准合理选择输液工具的原则条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读：PICC专业知识培训1.血管解剖2.血栓原因、预防及处理3.CRBSI预防及诊断4.置管风险因素评估等解读：PICC专业技能培训1.PICC置管操作2.置管中问题分析3.PICC维护流程4.各种并发症处理等静脉穿刺的规范解读：PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省、市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成静脉穿刺的规范a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉，皮肤消毒c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名条款6.3.1.1PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺静脉穿刺的规范解读•选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带•直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察•回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内•使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察静脉穿刺的规范条款6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：a）宜选择上肢静脉作穿刺部位避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员静脉穿刺的规范解读•一次性静脉输液钢针消毒面积大于5×5cm，外周静脉留置针消毒面积大于8×8cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干•小儿避免首选穿刺头皮静脉静脉穿刺的规范解读1.输血前核对:两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常2.输血时核对:两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注静脉穿刺的规范6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内解读1.PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2.NS量：PVC3～5mL/次，PICC、CVC、PORT5～20mL/次条款静脉导管的应用与维护条款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置解读注射器容量产生压力1ml150-180psi3ml120psi5ml90psi10ml60psi小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管静脉导管的应用与维护376.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管解读1.给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS2.脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净3.检查导管有无打折或扭曲脉冲式静脉推注静脉导管的应用与维护37条款6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次普通针无损伤针解读静脉导管的应用与维护376.5.2.2无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换条款解读纱布敷料透明敷料贴膜完整性受损静脉导管的