左西孟旦在心力衰竭中应用

正性肌力药物新进展左西孟旦注射液的临床应用山东大学齐鲁医院张薇主要内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014左西孟旦的作用机制左西孟旦的循证证据病例分享中国心力衰竭诊断和治疗指南2014心衰诊断和检查慢性心衰治疗急性心衰治疗心衰综合治疗和随访管理急性心衰的流行病学急性心衰处理流程正性肌力药物的推荐适应症和作用机制适用于低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（≤85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗慢性失代偿性心力衰竭(Ⅱa类建议，B级证据)2008年ESC急性心衰指南建议西溪湿地主要内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014左西孟旦的作用机制左西孟旦的循证证据病例分享左西孟旦（悦文）国外商品名：SimdaxCa2+增敏作用-增加心肌收缩力ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用机制中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）:98收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白（Tnc：与钙离子结合；TnI：抑制肌动-肌球蛋白；TnT：起链接作用)正常心肌收缩和舒张的分子基础肌球蛋白肌动蛋白原肌球蛋白横桥肌钙蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌钙蛋白正常心肌兴奋-收缩偶联洋地黄β受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂Ca2+内流增加的结局Ca2+内流增加增加死亡率增加心肌耗氧诱发恶性心律失常影响心肌舒张磷酸二酯酶抑制剂米力农：OPTIME-CHF）试验恶化慢性心衰患者静脉应用米力农前瞻性研究试验949例慢性心力衰竭急性加重患者接受米力农试验与安慰剂比较结果：米力农组新发生房颤，持续低血压，全因死亡率并无获益。米力农大于48小时的应用缺乏有效性和安全性证据，冠心病患者有可能增加中期死亡率米力农禁忌证为急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻型心肌病。常见不良反应：低血压和室性心律失常左西孟旦机制--Ca2+增敏作用左西孟旦属Ⅱ型钙增敏剂，直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时,此药与cTnC结合,而当舒张期Ca2+浓度下降时,药物从cTnC上解离下来,即所谓“选择性收缩期Ca2+增敏作用”，因此，其在增加心肌收缩力的同时不影响舒张功能增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此，左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活左西孟旦Ca2+增敏作用为Ca2+浓度依赖性Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用机制中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）:98ATP敏感性钾通道分类细胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)线粒体膜上的KATP(mitochondrialKATP,mitoKATP)血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，K+外流↑，使膜电位低于–90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态细胞膜超极化，电压依赖性钙通道（T型）难以激活，细胞外Ca2+内流减少同时又通过Na+-Ca2+交换机制促进细胞内Ca2+外流，增加细胞膜内侧面储池中膜结合的Ca2+增加最终使细胞内Ca2+浓度降低，致使血管平滑肌松弛细胞膜上的KATPControlledhypotensiondrugsQinBangyong2007,5KATP其对微血管的扩张作用逐级增强，左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力，这是KATP左独特的作用硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需的酶钙拮抗剂：微血管上缺乏L型钙通道，主要为T型钙通道细胞膜上的KATP左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用研究方法10例冠心病患者进行左、右心导管检查左西孟旦24ug/kg10分钟内静脉注射定量冠脉造影基线和用药30分钟后检测冠脉血流（冠脉内多普勒导丝）、血流动力学和超声心动图MichaelsAD,etal.Circulation,.2005,111:1504-1509超声心动图指标改变左室射血分数增加20%，收缩期室壁应力减低48%MichaelsAD,etal.Circulation,.2005,111:1504-1509冠脉血流增加45%冠脉阻力减低36%冠脉内径增加10%-11%对冠脉的影响心肌氧摄取减低9%ATP敏感性钾通道分类细胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)线粒体膜上的KATP(mitochondrialKATP,mitoKATP)心肌缺血预处理样的保护作用抑制心肌细胞凋亡线粒体KATP通道开放具有心肌保护作用左西孟旦可激活线粒体KATP通道，使线粒体内膜对K+通透性增加，线粒体上KATP电流增加，可防止线粒体基质挛缩和膜间隙扩张，促进线粒体基质膨胀。线粒体基质膨胀可刺激电子转换、脂肪酸氧化及增加ATP的合成，从而改善细胞的氧化代谢，抵抗心肌缺血/再灌注损伤。左西孟旦可通过开放KATP通道，预防钙超载，稳定细胞膜和线粒体膜结构，减少氧自由基的产生姜慧芳，连燕虹，方军，张永强，高春霖，吕国义心脑血管病防治，2009年10月9卷5期左西孟旦的作用EuropeanHeartJournal(2006)27,1908–1920双重机制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状不影响细胞内Ca2+浓度不影响心脏舒张功能不激活交感神经系统不增加心肌耗氧量•开放平滑肌细胞膜ATP敏感性K通道而扩张血管，减轻心脏的前后负荷，扩张微血管，降低冠脉循环阻力，增加冠脉血流量•开放线粒体膜ATP敏感性K通道保护心肌Ca2+浓度依赖性结合TnC增强心肌收缩激活ATP敏感性K+通道扩张血管、保护心肌三潭映月主要内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014左西孟旦的作用机制左西孟旦的循证证据病例分享PORTLAND左西孟旦的临床研究SURVIVEREVIVE-1REVIVE-2RUSSLANCASINOLIDO国内研究左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择2002年2002年2005200420072004年2004年LveoRep2013急性心衰治疗的目标改善症状稳定血液动力学状况提高生活质量提高生存率赢得治疗时机让医生做出更充分的准备和综合性治疗方案LIDO研究设计研究人群随机、双盲、平行组对照研究。203例严重低排心衰患者（LVEF≤0.35，心指数2.5L/min/m2，肺楔压15mmHg）随机分为左西孟旦组（n=103）和多巴酚丁胺组（n=100）用药方法左西孟旦：24μg/kg，10min静推，0.1μg/kg/min24小时，多巴酚丁胺：5-10μg/kg/min持续静点研究终点一级终点：24小时血流动力学改善，主要指标为心排量≥30%，肺楔压降低≥25%Lancet2002;360:196–20228%15%血流动力学达标率达标率（%）0%5%10%15%20%25%30%左西孟旦组(n=103)多巴酚丁胺组(n=100)Lancet2002;360:196–202左西孟旦组24h血流动力学达标率显著高于多巴酚丁胺组P=0·022血流动力学达标率：CO增加30%和PCWP降低25%LIDO研究结果Lancet2002;360:196–202用药6个月后左西孟旦组死亡率显著低于多巴酚丁胺组20%25%30%35%40%左西孟旦组(n=103)多巴酚丁胺组(n=100)降低31.58%26%38%患者死亡率（%）P=0.029LIDO研究结果LIDO研究：安全性良好Lancet2002;360:196–20271302468101214心绞痛、胸痛和心梗心律失常左西孟旦组（n=103）多巴酚丁胺组（n=100）04事件发生例数（人）左西孟旦组不良事件发生率低于多巴酚丁胺组20082010左西孟旦改善心衰患者血流动力学左西孟旦缩短心衰患者住院天数左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率左西孟旦改善远期预后？201245项研究，5480例患者入组人群左西孟旦对照左西孟旦组死亡率下降20%外科:左西孟旦组死亡率下降48%（5.8%vs12.9%)内科:左西孟旦组死亡率下降33%（20%vs25.6%)17项研究729例患者2011左西孟旦vs对照：组显著减低择期和急症搭桥死亡率左西孟旦vs多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、安慰剂心指数vs多巴胺vs安慰剂vs磷酸二酯酶抑制剂左西孟旦vs对照对肌钙蛋白的影响左西孟旦vs对照对术后新发房颤的影响左西孟旦vs对照对ICU观察时间的影响围术期左西孟旦：器官保护的新途径增加心输出量、每搏输出量，和射血分数；改善患者症状和神经内分泌（降低BNP等）；降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日不增加死亡率，有可能改善患者的预后对于围手术期左室功能不全患者应用左西孟旦能够改善心功能、改善血流动力学、减少儿茶酚胺类药物使用量、机械性循环支持需要、减少病危护理时间，改善患者的预后左西孟旦用于急性心衰小结主要内容：病例分享病例分享现病史林XX，女，80岁，因“活动后胸闷、憋喘4天，加重伴心前区疼痛1天”，于2011年11月3日来我院门诊就诊患者4天前活动后出现胸闷、憋喘，休息后可缓解，未特殊处理。1天前自觉症状加重，步行100米即出现憋喘，伴心前区疼痛，向左肩部和背部放射，休息10min后可缓解，为进一步治疗，来我院门诊就诊，做ECG示III°AVB，V3-6导联ST段下移0.3-0.5mV，门诊以“急性冠脉综合征”收入院既往史/查体既往有早搏史40年，未系统治疗；有高血压史30年余，服用波依定、代文治疗，血压控制欠佳，最高达200/110mmHg；糖尿病史8年，服用迪化唐锭，血糖控制7mM左右，无吸烟和饮酒史，无冠心病家族史，父母死于肺结核查体：BP169/77mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿性啰音，心率58次/分，律不整，心尖可闻及3/6收缩期吹风样杂音，双下肢无浮肿心电图显示:III°AVB，V3-6导联ST段下移0.1-0.4mV实验室检查（2011.11.3-11.4）CK-MB5.30ng/mLCTNI4.47ng/mL初步诊断急性冠脉综合征非ST段抬高型心肌梗死（前壁）III°房室传导阻滞心功能II级（Killip分级）•高血压（3级极高危）•2型糖尿病治疗经过•异乐定50mgqd•可定5mgqn•心宝2粒bid•代文80mgqd•波依定5mgqd4pm•迪化唐锭250mgbid•拜阿司匹林100mgqd×13天(2011.11.15)•克赛0.4mlq12h×6天波立维75mgqd×7天(2011.11.15)•静脉点滴环磷腺苷葡胺、佛迪、丹红等药物治疗经过（2011-11-17）治疗经过（2011-11-17）治疗经过（2011-11-18）治疗经过（2011-11-18）CTNI50.60ng/mLNT-BNP25003ng/mL床旁超声（2011-11-18）UCG示：LA=45mm，LV=48mm，RA=46×40mm，IVS=15mm，PW=12mm，室间隔近心尖1/2，前壁近心尖部1/3，下壁近心尖部1/5无运动，MR(轻-中度)，TR(轻度)，肺动脉高压(轻度)，LVEF=0.27双侧颈动脉粥样硬化斑块形成治疗经过（2011-11-28）2011-11-242011-11-4治疗体会ACS非ST段抬高心肌梗死入院13天病情稳定后为行心脏起搏器安装术停用