引导式教育

引导式教育南方医院康复科简颖敏目录•第一节概述•第二节引导式教育实施方法概述引导式教育（conductiveeducation）又称为Peto疗法或集团指导疗法，是由匈牙利学者AndrewPeto教授创立的，主要针对运动障碍的残疾儿童和成人的特殊教育和康复方法。此方法不同于其他疗法,主要是通过他人的引导、诱发、教育，最大限度的调动功能障碍者本身自主运动的潜力，以娱乐性、节律性、意向性激发患者的兴趣及参与意识。引导式教育既达到功能训练目的，又有助于性格的发展。Peto教授认为，脑瘫儿童最主要的问题是学习困难，学习困难使儿童不能发展适应或控制周围环境的能力。脑损伤是客观存在的，但不能因此认为脑瘫儿童是低能儿或存在一系列问题的儿童。脑瘫儿童与正常儿童一样，都是通过同样的方法去学习，存在着智力、情绪、社交、性格和体能等各方面同步发展的要求。而人的大脑有一定的可塑性，因此要克服脑瘫儿童的学习困难，要给他适当的指引和指导，不应改变环境来迁就脑瘫儿童，而是让他们去努力适应环境。它是一种特殊的教育学方法有效功能：维持个人生理和社会要求的正常功能或能力（包括精神方面）功能失效：由于心理、生理、解剖结构或功能的异常，使不能以正常的方式或在正常范围内进行活动，并使其行为与其自身或所处环境的期望之间不协调。学习理论功能失效是儿童和环境之间相互作用的产物和正常的儿童一样通过同样的方法学习，给他适当的引导运动功能失调的儿童康复的主要目标，是协助他们重建被阻挠的学习过程恰当的建立目标有效功能功能失效替代引导式教育目标：（一）学习的内容：整体性和不可分割性追求个人的全面性发展“全人模式”（二）学习的连贯性和重复性（三）学习的动力1、目的性2、反应性3、主动性动作学习理论（一）意向和言语对动作学习的调节作用如人们想达到一个目的时，首先将这种要求通过传入神经传递到大脑，在大脑中意识化，然后由大脑发出指令，再由传出神经传达到执行命令的器官，产生这种功能效应，从而达到预想的目的。动作学习的关键是意识到这种意向强调目标引导行动言语本身的协调作用外部的指令语言内在的语言言语协调的四个阶段：预备阶段：听从成人简单指令，主要依靠节律和视觉。第一阶段：遵从成人的指令，自己的言语节律也有帮助。边说边做困难。第二阶段：运用自己的言语节律帮助其动作第三阶段：可用语意自我协调，并可运用内在言语来计划和协调运动功能由他人协调自我协调（二）习作或任务分析习作分析：将某一复杂的功能活动，如步行、进食、穿衣等习作拆分成许多简单的步骤，并用特定的诱发技巧，使儿童能主动地进行每一步的学习，最终把这些步骤组合成一连串的次序，加以重复练习，就能完成某一习作，学会自己解决问题。（三）基本动作模式①抓握及放开手②伸直手肘③在中线内活动，包括头部控制及对称④固定身体的能力⑤髋关节的活动⑥重心的控制⑦转动脑瘫儿童在基本的动作模式上大多存在不同程度的缺陷（三）正常儿童的基本动作模式“基本动作模式”这一概念是由英国痉挛协会顾问物理治疗师爱丝德.葛顿与他人合作共同提出的。他们认为一个人所有的动作都有一个基本的模式，这一动作模式保持下去，维持生物的、社会的要求才能得到保证。脑瘫患儿在基本动作模式上大多存在不同程度的缺陷，所以在引导患儿学习某课题时，必须运用基本的动作模式。1～5个月的正常儿童能完成以下动作模式：①抓握或紧握自己的脚。②伸展手肘。③髋关节的屈曲活动。④固定身体某一部位去活动其他部位。⑤在正中线内活动，包括头的控制及对称(图17-1)。图17-11～5个月正常儿童运动模式6～8个月的婴儿已会坐，小儿从仰卧位能使自己的身体旋转90，转为垂直位后坐起。在坐位上同样可以见到髋关节屈曲，肘关节的伸直，两上肢去支撑身体(图17-2)。图17-26～8个月正常儿童运动模式9～10个月,成为四点支持位和高爬位，并将为自己拉起站立做准备。在这时期同样需要髋关节屈曲。双肘关节的伸直支撑身体。进行四爬或高爬时有一个肢体在活动，而其余三个肢体固定于身体支持面上。另外，孩子的双手和双脚以及躯干都要在中线上活动，这样才能使四爬和高爬活动得到保证(图17-3)。图17-39～10个月正常儿童运动模式第一节概述返回在小儿各阶段的运动发育中，髋关节的屈曲活动是非常重要的过程，如果因某种原因髋关节不能充分屈曲，则会影响小儿抓自己的脚，影响坐位或四点支持位和高爬位的姿势的取得，这样就影响了小儿的运动发育。脑瘫患儿的运动发育模式与正常儿童的“基本动作模式”相反,脑瘫患儿的抓握能力较差,重者不能抓握,或有的能抓住物体而不会放松。固定身体能力差,不能独立的活动身体一部分而同时又不影响其它部分的活动,例如：向前方取物时肘关节不能伸直。不能很好的控制头部,在中线内活动困难.当他坐在椅子上,因髋关节不能充分屈曲,而出现双臂向后屈曲,两脚悬空,足、臀、手都不能固定（图17-4、17-5）。图17-4正常儿童基本动作模式返回图17-5脑性瘫痪患儿与正常儿童动作模式比较a脑性瘫痪患儿b正常儿童英国”痉挛协会”的学者经过多年的观察总结,发现了基本动作模式的发育规律,将脑性瘫痪患儿与正常儿童进行了比较,从而体会到,在引导式教育体系中,引导员在制定课题时要有目的，应按照基本动作模式。学习基本动作模式的过程，就是学习正常功能的过程、使患儿在各种姿势中尽量保持正常模式。引导式教育的疗育过程中需进行的几种基本动作模式：1.坐位至站起课题2.步行课题3.起床课题4.排泄课题5.更衣课题6.饮水课题7.游戏的课题8.抓握及向中线发育课题9.课堂与幼儿园的课题第二节引导式教育实施方法一、评定；原则：全人评定认知(知)技巧(行)态度(意)认识日常事物认识自己身体困难认识基本动作模式认识适合自己的方法和步骤认识各人有不同的能力认知掌握基本的动作模式掌握基本功能活动的技巧掌握解决困难的技巧技巧主动完成自己要做的事有解决困难的決心欣赏自己和同学的努力态度二、制定目标六大范围（粗大运动功能、精细活动、自理、认知、沟通、社交）三个方面（知、行、意）制定目标的方法（1）动作分析（2）级别（3）时间（4）重复次数（5）距离（6）质量三、训练用具及使用方法（一）训练用具主要的有：1.各种大小不同的背靠椅，椅背上带有距离相等的横木，称之为梯背椅。2.床，一种是用木条组成床面的床，一种是有床头的床。3.各种长短、粗细不同的木棒。4.大小不等的胶圈或塑料圈。5.各种球等。第二节引导式教育实施方法返回图17-15引导式教育体系中常见用具a.梯背椅b.带横杆的床c.木条台d.木棒、胶圈e.木箱f.双耳杯梯背椅（二）使用方法：1.椅子孩子站在椅背后用双手抓握椅背横木,能促进上肢肘关节伸展，也可练习抓握与松手，这时如果举起上肢可以学习站立。椅子下面都钉上光滑的木板，孩子可推着它练习步行，在梯背椅子上由底向高逐步抓握横木，使孩子学习到上肢上举。第二节引导式教育实施方法木条台2.床木条台是引导式教育中重要的促通工具，竖条板容易抓握，可用于床上课题和坐位站起的课题，这样的床便于孩子学习上下床，借助于握持竖条板的力量滑下或逐步地上床。床头带横杆的床可供孩子在卧、坐、站立时抓握、可用于下蹲、站起的课题，也可用于就寝。第二节引导式教育实施方法矮凳3.矮凳表面足够大，使儿童在自己坐时双手能平放在凳子上，以固定身躯做好。在矮凳的四周有沟，帮助儿童在需要时抓紧凳边，或用绷带固定。第二节引导式教育实施方法4.木棒等木棒、套圈等各种玩具，用于两手或单手抓握木棒抑制不自主运动，如两上肢瘫痪程度不一致的患儿，两手握棒使较好的一侧肢体带动较差的一侧肢体。第二节引导式教育实施方法5.长板凳分开双腿避免儿童髋关节内收畸形增加坐姿稳定力6.其他双耳杯能促进腕关节背屈抓握、双手抓握抑制不自主运动等。球有助于两手同时运动及腕关节背屈等。绳子、步行平行杠，在拉好绳子或步行平行杠内进行步行练习。第二节引导式教育实施方法四、小组形式引导式教育根据年龄、功能残疾性质和程度等分成小组，每组10～30人，配有3～5名引导员，把小组作为一种学习工具，在小组内对每一个组员而言，每天的活动安排是共同的，他们一起进食，如厕，学习独走，一起唱歌，做游戏等。小组为孩子们促进人际关系及与他人交流提供了良好机会，这一点是人格发展的基础。第二节引导式教育实施方法专业团队六、引导式教育促通方法1．机械关系的促通应用运动的重力和肌肉本身的弹性，促通瘫痪孩子肌肉的功能活动，如当孩子上肢的屈肌瘫痪，腕关节掌屈，抓握能力减弱时，可以设定一个使其腕关节背屈的课题来促通他的抓握能力。第二节引导式教育实施方法完成腕关节背屈的课题时即要用语言的指令来让孩子“把腕关节背屈”还要用一些实际的动作反复地进行使腕关节背屈，如让孩子用双手托球上举或两肘支撑在桌子上两手掌根部托住自己的下颌部等方法进行。第二节引导式教育实施方法2．意图化引导员在制定课题时，必须掌握孩子是否能完成这一课题，通过语言作用使课题意识化。如一个手足徐动型的患儿，在引导做上肢外展的课题时，往往容易出现上肢痉挛内收，原因是课题没有得到意识化，第二节引导式教育实施方法这时引导员可插入一个中间的导入课题，让患儿仰卧位，用语言发出把“将左上肢举到头上方”这一课题表达出来，使患儿意识到举手这一课题，并在脑中意识化。如果做到了这一中间目标，就能将上肢从头的上方再外展，防止出现痉挛性内收。第二节引导式教育实施方法3．引导要循序渐进循序渐进地引导，就是要符合生长发育规律，引导员必须熟练地掌握小儿生长发育规律，根据生长发育的特点，结合患儿具体情况，设计出治疗目标。第二节引导式教育实施方法4．通过人与人之间关系的促通小儿生理发育、心理成熟是由内外界因素结合而成。从某种意义上讲，受外界影响的因素越多，发生变化的机会就越多，引导式教育通过集团教育给予集体的力量、兴趣与智慧。集体超过了个人，从学习机会、精神及身体方面都可以发挥重要作用。第二节引导式教育实施方法5.节律性意向节律性意向是引导式教育采用的一种利用言语来调节行动的诱发技巧之一。它有两个元素，节律和意向。节律就是指动作的节拍，可以帮助行动有障碍的孩子发展动作的节拍感。第二节引导式教育实施方法意向是指一个人想要达到某个目标的意识，当我们把这个意向用语言讲出来，就建立了语言和动作之间的连惯性，从而促进学习动作的过程。例如躺卧习作，引导员发出指令:“我躺下”，这时患儿重复“我躺下、1、2、3、4、5”，同时实施这一动作。口令就是这一动作的意识，数字1～5就是调节动作的节奏。第二节引导式教育实施方法六、诱发技巧引导式教育重点强调如何使用所有的诱发技巧来达到有意识的学习。其目的在于通过引起孩子的活动以及帮助他们进行主动和有目标的活动，以刺激孩子性格的逐渐成长。第二节引导式教育实施方法１.言语诱发方便、灵活，口头指示+节律性意向是一个重要的诱发技巧，帮助患儿去计划、控制高难度动作，使患儿能长时间专注于习作程序中。2.视觉诱发每个课程都要有丰富的视觉内容使患儿去学习视觉的技能。第二节引导式教育实施方法3.触体诱发固定儿童身体的某一部分，给正在活动的另一部分提供支持。4.情感诱发一个有爱心、了解儿童的感受，鼓励独立性格的环境，是引导式教育成功的先决条件5、社交的诱发通过小组、同伴的评语等形式进行七、习作程序引导式教育不是一个运动程序，它把必要的生活技能作为一个习作进行练习。引导员对习作认真分析，把每项习作分解为很多单一动作，每次教给患儿一个动作，最后再把这些动作连在一起构成必要的生活技能。第二节引导式教育实施方法返回八、临床应用（一）适应证1.脑性瘫痪适用于不同年龄的脑性瘫痪，特别是3岁以上小儿脑瘫和手足徐动型脑瘫效果最好。但英国的引导式教育家长学校对1岁左右的婴幼儿脑瘫进行引导式教育得到满意效果。第二节引导式教育实施方法返回2.某些神经、遗传和心理障碍性疾病如运动失调、语言发育落后、轻中度智力低下肌肉萎缩症、关节弯曲症、成人偏瘫、孤独症、帕金森病和老年痴呆等。3.其他缺氧缺血性脑病、早产儿、新生儿窒息和核黄疸等高危儿的早期干预。第二节引导式教育实施方法返回（二）不适应