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呼吸系统疾病的诊治现状与未来“不明原因肺炎”的由来◆“不明原因肺炎”是继SARS流行之后,卫生部为了更好地及时发现和处理SARS、人禽流感以及其他表现类似、具有一定传染性的肺炎而提出的一个名词。◆从严格意义上来说,“不明原因肺炎”不是一个严谨的医学概念,但作为筛选SARS、人禽流感等具有一定特殊临床表现和一定传染性的一类肺炎还是有一定意义的。不明原因肺炎的定义具备如下4条并且不能做出明确诊断的肺炎的病例：①发热（≥38℃）；②具有肺炎或ARDS的影象学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④经过抗生素规范治疗3～5天，病情无明显改善。重症不明原因肺炎的临床诊断标准（广东2005）1、符合以上“不明原因肺炎的临床诊断标准”;2、呼吸频数30次/分;3、（1）SpO290%、或PaO260mmHg（在吸空气条件下）、或氧合指数（PaO2/FiO2)300mmHg（不考虑吸氧浓度）；（2）出现一个以上器官功能的严重损害或衰竭（不明原因的酸中毒、神志障碍、急性肾功能衰竭、心率失常和休克等）。不明原因肺炎的鉴别诊断1、具有流感症状的疾病4、其他具有传染性的肺炎人流感炭疽普通感冒鼠疫2、经典非典型肺炎5、非感染性肺炎军团病急性间质性肺炎衣原体肺炎肺血管炎支原体肺炎过敏性肺炎3、病毒性肺炎传染性非典型肺炎人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其他病毒肺炎人禽流感人禽流感是人禽流行性感冒的简称，主要是由甲型禽流感病毒H5和H7亚型中的高致病性毒株所引起的一种禽烈性传染病。人感染禽流感病毒后主要表现为较严重的全身性中毒症状，死亡率较高。H5N1的传播途径禽－人：多数人禽流感病例在发病前和病死禽有直接接触直接触摸病死禽–泰国部分病例生食鸭血–越南H5N1的传播途径环境－人含有病毒的颗粒悬浮空气中污染的水通过口腔进入人体H5N1可在环境中存活直接侵袭鼻粘膜和眼结H5N1的传播途径可能有限的人与人传播1997（香港）2名暴露于人禽流感病例的医护人员出现轻型症状（无禽类暴露，血清学证实感染H5N1）泰国，200411岁女孩在医院由母亲和姑姑照顾，死亡；母亲和姑姑确诊感染H5N1，母亲死亡.还不具备人传人的分子生物学基础1.目前，高致病性禽流感病毒基因组中不含有人流感病的基因节段，能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片断;2.高致病性禽流感病毒与人流感病毒间受体特异性存在着差异，人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合；H5N1的潜伏期家禽暴露引起H5N1感染，难以估计潜伏期（2-8天）香港1997年：不确定，大概＜7天越南2004年：6例病例家禽暴露至发病的时间间隔：2-4天人禽流感的诊断1根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。流行病学接触史在诊断中具有重要意义。人禽流感的诊断2流行病学接触史1,发病前1周内曾到过疫点。2,有病死禽接触史3,有与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者。4,与禽流感患者有密切接触史。5,实验室从事有关禽流感病毒研究。人禽流感的诊断3医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。人禽流感的诊断4疑似病例有流行病学接触史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或核酸检测阳性者。人禽流感的诊断5临床诊断病例被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。人禽流感的诊断6确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。实验室检查病原学检测是确定禽流感诊断的主要依据。按照卫生部《人禽流感诊疗方案(2005版修订版)》，人禽流感要根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果等综合判断进行诊断，其中疑似病例和确诊病例需要有病原学检测结果的支持。WHO推荐至少应具备下列实验室标准之一，可以确诊为人禽流感：(1)病毒(A/H5)培养阳性；(2)PCR检测病毒(A/H5)核酸阳性；(3)单克隆抗体免疫荧光法检测H5抗体阳性；(4)双份血清检测H5特异性抗体滴度至少4倍增高。可见，病毒或病毒血清学检测结果是确诊人禽流感的主要依据。因此，应重视病原学的检测。人禽流感的鉴别诊断临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。人禽流感的治疗人禽流感诊疗方案（2005版修订版）1、对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。2、对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合症。3、抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。1），神经氨酸酶抑制剂：奥他司韦，为新型抗流感病毒药物，实验室研究证明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量是每日150mg分两次服用，1－12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次，15kg以内的儿童每日给药30mg，16－23kg每次给药45mg，24kg－40kg每次给药60mg，或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人人禽流感的治疗2.离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：可抑制禽流感病毒株的复制，早起应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后。但某些毒株可能对金刚烷胺及金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成日剂量每日100－200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌情减量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇慎用，哺乳期妇女、新生儿、1岁以下的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。4、中医治疗。人禽流感的治疗5、加强支持治疗和预防并发症：注意休息，多饮水、增加营养，给予易消化食物。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染或有充分证据提示继发细菌感染时使用。6、重症患者的治疗：重症患者应送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗。保证患者血氧分压60mmHg.如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正的，应及时进行机械通气治疗。治疗应按照ARDS的治疗原则。可采取低潮气量（6ml/kg），并加用适当的PEEP的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道的管理，防止机械通气的相关并发症。出现多器官功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风，空气流通，医护人员的防护，防止交叉感染。传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS－CoV）引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（SARS,severacuterespiratorysyndrome）。传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）1、流行病学史1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）2、症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）3、实验室检查外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。4、胸部X线检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。5、抗菌药物治疗无明显效果。传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）疑似诊断标准：符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条。临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条。医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条重症传染性非典型肺炎诊断标准符合下列标准中的1条即可诊断为重症“传染性非典型肺炎”：一、呼吸困难，呼吸频率30次/分。二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。三、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展50%。四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁。SARS的诊断SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排他性诊断。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛，等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部X线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)。SARS高热持续时间较流感更长，基本无上呼吸道卡他症状，呼吸道症状出现迟，常在病后2周出现。SARS的诊断影像学表现密切结合病史、临床和实验室检查。在SARS与一般肺炎进行鉴别时，重点要临床与影像特点相结合。在SARS与免疫机能损害肺炎进行鉴别时，关键是病史。影像的动态变化为鉴别困难的病例提供线索。如果冬春季呼吸道传染病流行季节，在SARS与流感鉴别困难时，于发热早期应用抗流感病毒药物，如出现热退，并且在随后的观察中症状改善迅速，肺内未出现改变，则可临床诊断为流感SARS预警指标符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定位SARS预警病例（1）地方市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例。（2）两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例。（3）重点人群发生不明原因肺炎病例1.医疗机构工作人员中出现不明原因肺炎病例2、可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例。3、接触野生动物的人员发生不明原因肺炎病例。（4）不明原因的肺炎死亡病例。SARS鉴别诊断普通感冒、流行性感冒、一般细菌肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病SARS的治疗：一般性治疗：卧床休息、给予足够的维生素、多饮水、少量多次进食软食等。抗病毒治疗：病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦，金刚胺等。糖皮质激素的应用。具体的剂量跟疗程应该根据病情而定。出现ARDS，应该及时进行有创机械通气。注意器官功能的支持治疗。新型冠状病毒不明原因肺炎的排查顺序不明原因肺炎病例的报告1.县级、社区机构立即降其转到县级以上医院诊治。2、各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，立即报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和派查（12小时内），仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明不明原因肺炎）立即进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。3、不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县级疾病控制中心机构报告，并于24小时