乙肝六项的临床解读

乙肝六项的临床解读一、乙肝的流行病学概述全世界乙肝病毒感染的流行概况我国HBV感染流行现状我国是HBV感染的高流行区。我国HBV感染率概况为：–抗HBc及／或抗HBs阳性：60％（不包括疫苗接种者）–HBsAg携带者：7.18％–慢性乙型肝炎：2％–非感染人群：26％资料来源：骆抗先，《乙型肝炎基础和临床》乙肝传染源各种急性、慢性乙肝病人以及HBV携带者均为传染源。HBV携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DNA阳性者传染性强。传播途径血液传播、（输血、血制品、医疗器械等）日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）母婴传播性传播乙肝病毒的传播途径主要有：HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微少，故仍以经血传播为主。传播途径二、基础知识概述乙型肝炎病毒的结构管型颗粒和小球形颗粒为空心包膜，不含核酸，无感染性小球形颗粒Dane’s颗粒管形颗粒HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即Dane颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括部分双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。因为乙肝病毒基因可以和肝细胞核整合形成cccDNA，在肝细胞内长期存活。而目前的治疗手段尚无法清除cccDNA。乙肝病毒的结构外膜核壳负链DNA正链DNAHBV在肝细胞内的复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg包膜负链DNA包裹后的前基因mRNA传染性HBV病毒颗粒传染性HBV病毒颗粒部分双链DNA逆转录酶DNA聚合酶肝细胞乙型肝炎的发病机理乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之急性乙肝如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症慢性乙肝如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处”乙肝病毒携带者HBeAganti-HBeHBVDNAALT肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然病程免疫耐受免疫清除非活动或低复制期再活动活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBV感染者的可能转归13岁25-30岁425岁免疫系统免疫系统免疫功能低下慢性识别病毒清除病毒反复清除乙肝幼年感染免疫功能正常肝纤维化终生不识别病毒清除肝硬化失代偿性肝硬化肝癌终生携带e抗原/e抗体无症状血清转换无体征产生s抗体HBV感染的转归急性HBV感染慢性HBV感染成年期感染5%~10%肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%肝移植婴儿期感染85%~95%三、血清学指标的临床意义肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT)乙肝病毒感染标志物※HBV-DNA※血清学标志:（两对半）抗原抗体外膜HBsAg（PreS1）HBsAb核壳分泌蛋白HBeAgHBeAb核壳结构蛋白HBcAb（IgM）肝组织病理学检查HBV感染者常规检查项目HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBsHBsAg：组装病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。HBsAg:只具有抗原性，无传染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出现，持续1－6周（20周）。HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低。HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期，约半数在HBsAg（－）后数月才可检出。6－12个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗HBs。阳性表示：感染HBV后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。HBV感染时间久，可能表现为HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）。HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1）PreS1在HBV感染早期紧接着HBsAg出现，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早迹象。PreS1阳性是HBV存在和复制的标志，如果PreS1持续阳性，提示感染慢性化。抗PreS1是最早出现的抗体，参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除最早标志物。HBV的抗原抗体系统：HBcAg和抗HBcHBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。几乎所有感染者抗HBc阳性。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗体（1周－6月），抗HBcIgG－出现晚－终身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性发作。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。HBV的抗原抗体系统：HBeAg和抗HBeHBeAg：是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。在慢性HBV感染时，HBeAg是免疫耐受的调节因子，HBeAg持续存在，提示患者处于高感染低应答期。前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗HBeHBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年约有10％的病例发生自发血清转换。抗HBe：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。HBV血清学检测的基本意义————————————————————————————————项目意义————————————————————————————————HBsAg标志HBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于重叠其他病因抗-HBs感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫表示对HBV有免疫力HBeAg反映HBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度并不一定相关，可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBeALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，血液低传染性；ALT波动者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp变异，病变可轻可重，表示HBV仍有复制抗-HBc低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染；感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现低滴度抗-HBcIgM阳性，提示HBV复制————————————————————————————————。来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床不典型的血清学表现1单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反应。不典型的血清学表现2在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs共存，出现抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感染的恢复。两者共存可能由于：①低滴度假阳性反应；②最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；③前后感染２种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。HBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合不典型的血清学表现3抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc（主要见于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成序号HbsAgHbsAbHbeAgHbeAbHBcAb1-----过去和现在未感染过HBV。1-30%2----+(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现；(3)无症状HBsAg携带着。5-10%3---++(1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期；(3)少数标本仍有传染性。①HBV感染已过；②抗HBs出现前的窗口期2-10%4-+---(1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；③假阳性1-6%5-+-++急性HBV感后康复。0.5-5%6+---+(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。10-15%7-+--+既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。5-15%8+--++(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。5-10%9种常见模式9+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染强。即俗称的“大三阳”。30-40%HBV感染后血清学表现的基本解释HBV感染后血清学表现的基本解释10+----(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期；(2)慢性HBV携带者，传染性弱。11+--+-(1)慢性HBsAg携带者易转阴；(2)急性HBV感染趋向恢复。12+-+--急性HBV感染早期或慢性携带者，传染性强。13+-+++(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性携带者。14++---(1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。15++--+(1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。16++-+-亚临床型或非典型性感染。17++-++亚临床型或非典型性感染。18+++-+亚临床型或非典型性感染早期。HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染。19--+--(1)非典型性急性感染；(2)见于抗-HBc出现之前的感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈假阳性。20--+-+非典型性急性感染。21--+++急性HBV感染中期。22-+-+-HBV感染后已恢复。23-++--非典型性或亚临床型HBV感染。24-++-+非典型性或亚临床型HBV感染。25---+-急性HBV感染趋向恢复。HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb