乙肝变异

乙型肝炎病毒血清标志及其意义HBV是一个复制率和变异率非常高的病毒，可出现多种变异，而使HBV感染后，HBV感染标志物表现不典型、变异后可加重病情或出现耐药及免疫逃逸现象，给诊断、治疗及预防造成困难。因而，HBV变异的研究，亦是一个非常重要的问题。一、病原特点其病原为HBV（一）属嗜肝脱氧核糖核酸病毒（Hepadnavirus），其完整的病毒颗粒（即Dane颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。（二）HBV基因组结构HBV属嗜肝病毒家族，具独特的基因结构。1、其基因组为一个不完整的环状双链DNA，有部分双链和可变长度的单链组成。其中长（负）链约3200个核苷酸（即碱基对basepairbp）为固定长度，短（正）链长度可变，为长链的50%―100%，内源性DNA-P可填补短链上的空隙。2、其长链上已知至少有4个开放读码区（openreadingframeORF）即S、C、P及X区，各自编码不同蛋白，各有其不同功能，生物学作用及临床意义，其中P区最长，与另3个区重叠。总全长约4794bp。乙型肝炎病毒的结构小球形颗粒Dane’s颗粒管形颗粒HBV基因组的组成和临床重要意义意义诱导特异性保护性抗体（抗-HBs）根据核苷酸序列异源性分为不同基因型基因变异与HBeAg阴性慢性乙型肝炎有关基因区变异株在核苷（酸）类似物治疗中受药物选择基因S基因前C和C基因聚合酶(P)基因X基因编码蛋白S抗原前S1抗原前S2抗原核心抗原HBeAg聚合酶X基因1965年Blumberg发现澳大利亚抗原以来，开始对乙肝病毒（HBV）进行大量研究，尤其近年来分子生物学技术用于HBV研究取得很大成就。HBV在我国感染率及发病率均高.乙肝病毒两对半是我国的约定约定俗成的俗称，国际上统称乙型肝炎病毒血清标志HBV感染的转归急性HBV感染慢性HBV感染成年期感染5%~10%肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%肝移植婴儿期感染85%~95%HBeAganti-HBeHBVDNAALT肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然病程免疫耐受免疫清除非活动或低复制期再活动活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181慢性HBV感染临床诊断小结携带者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者(HBVDNA+)非活动性HBsAg携带者(HBVDNA－)轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+乙肝HBV的复制过程CccDNA修补正链宿主RNA聚合酶RNApregenomecape3.5kbHBVDNA聚合酶HBsAg衣壳部分双链DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNAHBVDNA检测HBVDNA聚合酶链反应PCRPCR因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制水平的感染，因而并不能代替血清标志物的检测。HBVDNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBVDNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。HBV血清学检测—————————————————————————————项目意义—————————————————————————————HBsAg标志HBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于重叠其他病因抗-HBs感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫表示对HBV有免疫力HBeAg反映HBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度并不一定相关可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBeALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，HBsAg(+)血液低传染性；ALT波动者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp变异，病变可轻可重表示HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）抗-HBc低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现低滴度抗-HBcIgM阳性提示HBV复制—————————————————————————————目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化学发光法等检测。。HBV感染后血清学表现的基本解释HBsAg抗HBs抗HBcIgM抗HBc解释+－－－急性感染早期，少数不出现抗HBc的慢性感染+－++急性感染+－+－慢性感染－++－感染恢复－－++急性感染恢复过程中的“窗期”－－+－远期感染后，或HBsAg（－）慢性HBV携带者－+－－远期感染后，疫苗应答，或近期HBIG注射外膜抗原及其抗体HBsAg高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除；少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低抗HBs单一低滴度的抗HBs可以是假阳性HBV感染时间越久，抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）越多可能HBsAg(－)/抗HBs(+)表现型的慢性肝病前S蛋白/抗前S蛋白：前S：前S1和前S2病毒蛋白出现在急性HBV感染的最早期,在HBsAg消失之前消失,是病毒清除的最早迹象。抗前S是HBV感染过程中最早出现的抗体前S抗体则参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除、感染将结束的最早标志物。即使在暴发性肝炎，出现抗前S也可能预示垂危中的生机。C蛋白及其抗体抗HBCHBcAg较HBsAg有更强的免疫原性。假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一抗HBc,单一抗HBc有很高的假阳性，可达30%甚至更高。未完全成熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc,IgM-/IgG-抗HBc：免疫系统对HBcAg初次应答主要产生IgM抗体，继发应答主要产生IgG抗体。临床意义：高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示现行感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染，常与抗HBs并存。抗HBc应答是HBV感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。国外一些地区以抗HBc筛检HBV感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量抗HBc(+)的过去感染者，不宜作为筛检的标志物IgM-·IgA-抗HBcIgM抗HBc急性乙型肝炎的诊断依据：低滴度可以是非特异的，高滴度被认为是诊断急性乙型肝炎的“金标准”。经特殊标定的IgM抗HBc试剂盒（Abbott），可鉴别急性和慢性HBV感染；IgA抗HBc功能不全的肝脏不能充分使抗原灭活，肠道抗原刺激局部产生的IgA抗体，在病变的肝脏也较少破坏，故血清IgA水平可反映肝脏功能HBeAg/抗HBeHBeAgHBeAg是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。在AsC,HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段HBeAg持续存在，是出于免疫耐受的高感染低应答期。血清HBe转换HBeAg(—)/抗HBe(－)：有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。抗HBe抗HBe（+）是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是在前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。抗HBe与抗HBc的差异HBeAg与HBcAg约有75%共同的氨基酸序列，血清中检出HBeAg和肝细胞内检出HBcAg，同样表示病毒活动复制，但因对T细胞依赖性的差异，抗HBc和抗HBe有不同的生物学特点和临床意义。不典型的血清学表现HBsAg·抗HBs单一HBsAg：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc单一HBsAg：一般滴度较低，可能是非特异性反应。在人群调查中可以发现少数单一较高滴度（S/N≧10）的特异性抗HBs，可经二硫苏糖醇（DTT）处理灭活，说明主要是IgM类型的。单一IgM抗HBs常无保护性，仍可发生HBV再感染。在慢性HBV感染者很少有２者共存，出现抗HBs并不表明HBsAg将清除和感染的恢复。两者共存可能由于：①低滴度假阳性反应；②最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；③前后感染２种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。HBsAg阴性/HBsAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合抗HBc异常抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答。单一的抗HBc:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc。在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA；而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成