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第十九章酸碱平衡紊乱酸碱平衡概念指人体维持体液酸碱度在相对恒定状态（pH7.35-7.45）的过程。主要靠体液的缓冲及肾脏、肺脏的调节完成。多种致病因素可影响此平衡，造成酸碱平衡紊乱。第一节酸碱平衡的调节体内酸碱物质来源：物质代谢生成挥发酸和固定酸，食物摄入碱性物质。一、血液的缓冲作用：血液的缓冲系统：由弱酸和相对应的缓冲碱组成。主要有碳酸氢盐缓冲系统（H2CO3/HCO3-）、磷酸氢盐缓冲系统(H2PO4/HPO4-)、血浆蛋白缓冲系统（HPr/Pr-）、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统等。2.调节•血液缓冲HPrPr－H2PO4HPO42-－H2CO3HCO3－pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。酸碱的来源及调节1.来源酸碱的来源及调节1.来源酸挥发酸固定酸代谢食物碱有机酸盐氨食物代谢酸碱的来源及调节1.来源二、肺在酸碱平衡中的调节作用：1、肺通过改变CO2的排出量来调节血浆碳酸浓度，维持HCO3-/H2CO3比例，以保持血浆pH相对恒定。2、受延髓中枢的调节：血CO2分压升高可刺激延髓的化学感受器而兴奋呼吸。对外周化学感受器也有一定刺激作用。•肺缓冲H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。•血液缓冲•细胞缓冲2.调节三、肾在酸碱平衡调节中的作用：1、肾主要调节固定酸，通过肾小管分泌H+、重吸收NaHCO3等使pH保持相对恒定。2、机理是近曲小管H＋-Na＋交换（排H＋保Na＋），同时HCO3-也重吸收。此外还有NH4＋的分泌（排氨保钠）。•肺调节•血液缓冲•细胞缓冲2.调节•肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径有三四、组织细胞对酸碱平衡的调节作用1、组织细胞内液也是酸碱平衡的缓冲池，通过离子交换（H＋－K＋、H＋－Na＋、Na＋－K＋等）进行。2、血液缓冲最快；肺脏调节最大且快；肾脏调节较慢，细胞内缓冲最慢。第二节反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义一、pH和H＋浓度：pH和H＋浓度是酸碱度的指标，广泛以pH来表示。血浆pH主要取决于HCO3-与H2CO3比值，正常在20:1。失代偿性酸中毒：pH7.35；失代偿性碱中毒：pH7.45。1.pH动脉血正常值7.35～7.45意义:7.35酸中毒7.45碱中毒正常?代偿性某些混合型无紊乱二、动脉血CO2分压：气体在气体及液体中均有分压。动脉血CO2分压正常值为4.39-6.25kPa，是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。2.PaCO2物理溶解的CO2正常值33～46mmHg(4.39～6.25kpa)意义反映呼吸性因素46mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱33mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸三、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐：1、标准碳酸氢盐（SB）：为全血在标准条件下测得的血浆HCO3-含量（22-27mmol/L），不受呼吸影响，是判断代谢因素的指标。2、实际碳酸氢盐（AB）：指隔绝空气时测得的血浆HCO3-含量，受呼吸影响。正常时AB＝SB，若ABSB，可为呼吸性酸中毒，ABSB，可为呼吸性碱中毒。四、缓冲碱：缓冲碱（BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。反映代谢因素。五、剩余碱：碱剩余（BE）指用酸或碱将全血滴定至7.4所需的酸或碱量，是代谢成分的指标。全血BE正常值范围为-3.0－＋3.0mmol/L。代谢性酸中毒时BE负值增加，代谢性碱中毒时BE正值增加。六、阴离子间隙：阴离子间隙（AG）是指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)的差值,即AG=UA-UC.其增高意义较大，大于16MMOL/L示代谢性酸中毒。第三节单纯性酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒指多种原因（腹泻、胃肠引流、缺氧、肾衰等）引起的细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失，以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。机体有3大代偿机制：血液缓冲、肺调节、肾调节。1.单纯型H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代谢性(碱)呼吸性(酸)病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒酸碱平衡紊乱的类型1.单纯型代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代偿性失代偿性2.混合型二、呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起的以血浆H2CO3升高为特征的酸碱平衡紊乱。多为气道阻塞，呼吸抑制、肺部疾患、胸廓畸形等。三、代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而导致以血浆HCO3-升高为特征的酸碱平衡紊乱。见于呕吐、排H+利尿药、醛固酮增多症、低血钾等。四、呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。较为少见，如药物、疾病、癔症等引起过度呼吸及呼吸机使用不当。第四节混合性酸碱平衡紊乱一、双重性酸碱失衡1、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：2、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒：3、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：4、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒：5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：复习思考题1、掌握酸碱平衡及酸碱平衡紊乱的概念。2、掌握血液pH正常值及正常范围、血液中HCO3-和H2CO3的正常比值。3、掌握人体调节酸碱平衡的3大机制（体液缓冲、肺调节和肾调节）。4、熟悉熟悉4类酸中毒的概念（代酸、代碱、呼酸、呼碱）。5、了解反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义。