下肢动脉硬化性闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症（ASO）：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生坏疽等表现的慢性进展型疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢的表现。流行病学下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。高危因素：1.吸烟2.糖尿病3.高血压4.高脂血症5.高同型半胱氨酸血症6.慢性肾功能不全7.炎性指标。临床表现1.好发于中老年人。下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。主要体征有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。2.临床分期:Fontatine分期Rutherford分期下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现Fontatine分期Rutherford分期Ⅰ无症状Ⅱa轻度间歇性跛行Ⅱb中度-重度间歇性跛行Ⅲ缺血性静息痛Ⅳ溃疡和坏疽00无症状Ⅰ1轻度间歇性跛行Ⅰ2中度间歇性跛行Ⅰ3重度间歇性跛行Ⅱ4缺血性静息痛Ⅲ5足趾坏死Ⅳ6肢体坏死辅助检查1.ABI测定2.超声检查3.计算机断层动脉造影（CTA）4.核磁共振动脉造影（MRA）5.数字减影血管造影（DSA）诊断标准下肢ASO的主要诊断标准：⑴年龄40岁；⑵有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；⑶有下肢动脉硬化闭塞的临床表现；⑷缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；⑸ABI≦0.9；⑹彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。治疗（一）针对心血管危险因素的治疗1.降脂药物治疗。2.抗高血压药物治疗。3.糖尿病治疗：控制血糖目标值：空腹血糖4.44~6.7mmol/L,餐后6.7~8.9mmol/L。4.戒烟5.抗血小板和抗凝治疗治疗（二）间歇性跛行的治疗1.运动和康复治疗2.药物治疗：西洛他唑、前列腺素类药物、沙格雷酯3.血运重建：血运重建⑴腔内治疗：当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险效益比时，建议采用腔内治疗。①主-髂动脉病变：当球囊扩张效果不满意时，应植入支架。②股-腘动脉病变：球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后的补救治疗方法。③腘动脉以下病变：球囊扩张是首选治疗方法，不推荐常规植入支架，支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后的补救治疗方法。血运重建⑵手术治疗：①手术治疗适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术的治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。②手术方式：可以通过解剖旁路或经皮外旁路来重建病变部位血供。③主-髂动脉闭塞性病变。④腹股沟韧带以下动脉病变。⑤手术后随访。血运重建⑶血运重建后的抗血小板和抗凝治疗：推荐所有行血运重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅率。腹股沟韧带以下动脉裸支架植入后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗。重症下肢缺血（criticallimbischemia,CLI）:是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段，持续性发作的静息痛至少两周，需要镇痛药物，趾端或受压部位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压＜50mmHg或者趾动脉收缩压＜30mmHg，被定义为重症下肢缺血。CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，可导致高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更积极。CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血运重建。治疗1.CLI的药物治疗：抗血小板药物阿司匹林等预防心血管及其他部位动脉闭塞症的进展；前列腺素类药物可有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列腺素可有效降低截肢率。止痛剂的使用；合并感染在病原学检查的指引下使用抗生素。2.CLI的腔内治疗：更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者3.CLI的手术治疗：对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用、且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选。糖尿病性下肢缺血治疗在国内学者提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法措施的基础上还应增加：⑴控制高危因素，如降压、降脂和戒烟。⑵截肢（截趾）：当坏疽的病变已经发生，截肢（截趾）仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和关键的措施。重建的方法同CLI的治疗。急性下肢缺血（ALI)的治疗对所有ALI患者要立即用肝素或低分子肝素抗凝，对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建。ALI血运重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等。对于有严重合并症的患者，腔内治疗是首选的血运重建方法，尤其适用于发病14d以内无运动障碍的ALI患者。急性下肢缺血（ALI)的治疗动脉内置管溶栓是经典的微创、有效的腔内治疗方法。系统溶栓对ALI治疗效果有限。外科手术治疗适用于出现运动或严重感觉障碍的患者，尤其是下肢缺血严重已威胁患肢生存、腔内溶栓治疗可能延误血运重建时间的ALI患者。对于因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性下肢动脉栓塞，动脉切开取栓术是首选的治疗方法。当肢体无法挽救时，需在患者全身情况恶化之前截肢。TASC分级与外科干预策略TASC股腘动脉病变分级干预治疗A级病变B级病变首选血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗C级病变D级病变手术重建长期通畅率较好，但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗。首选手术治疗腘动脉平面以下的血管成形术一直是血管外科的一个难题，无论对血管外科医师或是介入医师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更差。4.外科手术治疗动脉内膜剥脱术动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。旁路材料的选择1.动脉内膜剥脱术适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。2.动脉旁路术对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。新的治疗方式：内膜下血管成形术激光辅助血管成形术超声血管成形术内膜下血管成形术（subintimalangioplasty,SIA）:具有操作简便、微创、可在局麻下进行、并发症少、能缩短住院时间等优点。原理是通过一系列血管内操作，人为地在闭塞动脉造成内膜下的夹层，在夹层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流经过此通道延续至下段血管。超声血管成形术20世纪90年代Siegel等首先将超声消融技术应用于下肢动脉闭塞性疾病的治疗并取得成功，超声消融根据不同组织对超声频谱不同敏感性，选择性地消融血栓和斑块而不损伤宿主的血管壁，使狭窄或闭塞的血管再通。机制如下：机械动能：导管末端金属探头接受低频超声后纵向摆动，产生的机械动能直接将接触的血栓和硬化斑块破碎。空化作用：超声产生的负生源使液体裂解产生微泡，压迫释放气体形成局部高压性震荡，将血栓或斑块消融。热效应：机械探头产生的机械动能部分转变成热能，但其消融作用较弱。细胞内声学微流：细胞内声学微流效应在一定程度上参与消融新鲜血栓。超声消融能打通腘动脉及其以远的胫、腓动脉，恢复远端血供，在此基础上可进一步开展球囊扩张、支架植入或直接作为旁路血管手术的流出道，避免截肢。现有的消融导管直径、硬度和柔韧性在一定程度上影响其临床应用，随着导管技术的改进，想必超声血管成形术会有更大的发展空间。