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下肢动脉硬化性闭塞的腔内介入治疗背景•下肢动脉硬化闭塞症是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，其中股腘动脉发病率最高。临床表现◆间歇性跛行◆静息痛◆难治性溃疡◆下肢缺血、坏死等症状诊断•DOPPLER•CTA•MRA•DSA☆其中，CTA用于术前评估，DSA是金标准。治疗的基本原则1.控制疾病的进一步发展；2.通过促使侧支循环的形成来改善下肢的血供；3.保护下肢和足部免受损伤；4.减轻缺血性疼痛；5.处理缺血性溃疡。治疗1.药物治疗，包括降压、降脂，抗血小板聚集等治疗；2.外科治疗，外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术等；3.腔内介入治疗，具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。CharlesDotter,1920--1985.ThefatheroftheIntervention.1964.1.161stPTAonawomenof83.介入治疗的特点•创伤小，较传统手术风险小，术后恢复快•对新技术的敏感性高，更新速度快•治疗的可重复性较传统手术高•治疗费用较贵介入治疗主要方法•球囊扩张成形术（PTA）•支架（stent）置入术•导管溶栓术•血栓抽吸术等应用的入路1.逆行股动脉穿刺2.顺行股动脉穿刺3.股动脉切开（病变累及股总动脉引起重度狭窄或闭塞）4.肱动脉穿刺（多采用左侧）5.以上几种联合应用应用的技术•腔内技术•杂交手术，即腔内联合手术治疗•对吻技术，既Kissing技术•股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉同时穿刺肱动脉•血管旁路搭桥术杂交手术•即腔内联合手术治疗•主要有：动脉腔内介入联合动脉成形术、动脉腔内介入联合取栓术、动脉腔内介入联合动脉旁路转流术等。对吻技术•既Kissing技术，对于多节段长段闭塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩张另一侧支架植入，或同时支架植入。腔内治疗的选择1.对于腘动脉以上的血管开通后，尽量在球囊扩张的基础上行支架植入术。2.对于膝以下动脉的血管开通，原则上仅用DEEP球囊行扩张术（小腿三支动脉有时一支通畅就能达到缓解症状保肢的效果，膝以下动脉PTA后在狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之建立，这正是膝以下动脉PTA的临床意义和价值）。3.重视足底动脉弓及足背动脉弓。4.多学科合作，注重预防和治疗。球囊扩张成形术（PTA）•应用时间最长•疗效确切•方法简便•费用低•是其它腔内治疗方法的基础PTA适用对象•短段狭窄或闭塞性动脉病变–股动脉3-5cm以内–腘动脉2cm以内–胫前、胫后动脉1cm以内方法和步骤1.导丝设法通过病变段血管2.选择合适的扩张球囊3.球囊缓慢扩张成形（最好用压力泵，一般不超过10个大气压）4.持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊5.导丝留在原处，造影。支架置入术◆球扩后的辅助措施，保持长期通畅◇定位准◇撑力大◇支架裸露，通过狭窄段血管时可能会脱落◇僵硬，折曲后无法自行恢复原状◇适用于需准确定位、病变段血管无扭曲、病变动脉两端口径较一致的病例腘动脉远端动脉病变•一般不主张放置支架•由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架腔内介入治疗的原则•诊断明确，客观评估病人与病变状况。•充分术前准备及术中的考虑。•短段狭窄闭塞首选介入治疗。面临问题长期通畅率（3年，≤70%）★如何提高？①提高介入技术②治疗原发病③围手术期的用药④定期检查我们的一点心得体会原则：根据TASCⅡ的诊治指南TASCA型病变首选血管腔内治疗；TASCD型病变首选手术治疗；TASCB型病变倾向血管腔内治疗；TASCC型病变倾向用手术治疗。（手术风险不高）我们的一点心得体会1、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉长段闭塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑块远端激发血栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。2、对于难以穿越的闭塞段，建议采用硬导丝与导管一起插入的方法。3、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁或使用暴力，导丝开通后立即跟进导管，随时推造影剂已明确导管是否在真腔内。我们的一点心得体会4、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻（Kissing）技术：即同时扩张双侧髂动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一侧植入球扩式支架。5、对于狭窄较严重的病变，建议选取小球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径与正常学管径相同），如有回缩，支架植入自膨式、直径大于病变近端血管直径2mm、长度长于病变血管10mm-20mm）。我们的一点心得体会6、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求完美，以免动脉过度损伤导致破裂。7、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，全身情况较差，因此尽量完善术前准备，熟练操作技术，尽量减少手术时间。我们的一点心得体会8、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶栓导管，术后连续溶栓3~5天。9、高危TASCⅡD型无法行PTA、支架植入者行人工血管旁路术10、术中、术后要严格抗凝处理。11、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果：1年一期通畅率70%~85%；2年一期通畅率35%~85%；3年一期通畅率22%~76%我们的一点心得体会12、通过分析随访资料，得到以下结论：血管旁路移植远期通畅率高，更适宜于TASCC、D型股浅动脉长段闭塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内介入适宜于TASCA、B型股浅动脉短段闭塞。男，74岁，间歇性跛行4年余术前造影球囊扩张支架置入术后女，岁，间歇性跛行半年45表l股．腘动脉病变的TASC分类病变类型临床表现病变类型A长度≤10cm的单个狭窄长度≤5cm的单个闭塞病变类型B多个病变(狭窄或闭塞)，每个均≤5cm≤15cm且未累及膝以下腘动脉的单个狭窄或闭塞单个或多个病变，胫血管的连续性未中断而无需行旁路手术长度≤5cm的高度钙化的闭塞段单纯腘动脉狭窄注：TASC：泛大西洋协作组共识股腘动脉病变的TASC分类病变类型临床表现病变类型C多个狭窄或闭塞，其总长度≤15cm，或(无)高度钙化经2次以上血管内治疗仍复发的狭窄或闭塞病变类型D慢性完全性股总动脉和股浅动脉闭塞，长度≥20cm凡累及胭动脉慢性完全性胭动脉及近侧端3分支血管闭塞单纯胭动脉狭窄注：TASC：泛大西洋协作组共识女，间歇性跛行4月余男，65岁，双下肢间歇性跛行5年病例3术前扩张后★重视足底、足背动脉弓的重要意义总结•腔内治疗膝下血管病变应早期诊断，早期治疗•术中尽可能开通全部病变血管，建立直达足部血流（in-lineflowtothefoot）•重视足底动脉弓及足背动脉弓•多学科合作，注重预防和治疗