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12014年医疗质量管理目标考核标准（非手术科室300分手术科室330分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理50分51、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分52、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分54、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新1、缺全员培训计划扣2分2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分56、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记录1、无运行病历自查情况记录扣5分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣5分4、记录不完善扣1分107、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣2分2、无“三基”培训落实记录扣4分3、无“三基”操作考核记录扣4分58、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分109、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分2项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗规范50分201、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣2分2、无诊疗常规扣2分3、无技术操作规范扣3分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2分102、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣2分3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分4、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%）6、预防用药不规范扣1分103、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分104、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣2分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分医疗核心制度60分201、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。1、查房次数不足扣1分2、查房准备工作不充分扣1分3、查房形式不规范扣1分4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分3项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗核心制度60分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分2、病历中无会诊记录扣2分104、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、死亡病例未讨论扣4分2、讨论时间超过规定期限扣2分3、病历中缺讨论记录扣1分105、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5分4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分106、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2分2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分医疗安全40分101、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容：1、科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.52、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分4项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗安全40分4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分6、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣2分7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行102、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科1、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分103、认真落实告知制度，充分尊重患者权益1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分2、未落实告知制度，每一例扣4分104、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、缺抢救设备操作规程扣2分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣0.5分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分围手术期管理制度30分101、严格落实手术审查与批准制度，加强对患者围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术）都必须有方案。术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性，患者病情的评价（年龄及全身状况），手术的适应症、术式与麻醉选择。患者术前准备，抗生素预防性使用的原则，重大、疑难致残手术及新开展手术，填写（大型手术报告单）报医务科1、未落实手术审查与批准制度每一例扣2分2、大中型手术未进行术前讨论每一例扣4分3、病历中缺少讨论记录每一例扣1分4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写大型手术报告单每一例扣1分5、患者术前准备不充分或必查项目未作每一例扣0.5分6、预防性应用抗生素超出规定要求的每一例扣0.5分5项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分围手术期管理制度30分102、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字；新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术同意书时，要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题给予解答。对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。1、未签手术知情同意书每一例扣4分2、未履行告知义务，在未征得患者、家属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）每一例扣4分3、非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣2分4、术中使用特殊材料未与患方充分沟通，未记录。每一例扣2分。103、手术医师分级管理制度，根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。明确各级医师手术权限，特殊情况下，如需实施超权限手术要经过科主任批准；中等手术由主治医师批准签发手术通知单；新开展与大型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单（急诊除外）1、科室未落实手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围没发生一例扣2分2、未明确科内大、中型手术范围扣4分3、未经科主任批准、医师实施超权限范围手术每一例扣2分4、医师越权限签发手术通知单每一例扣4分医疗文书100分1、门诊病历书写规范2、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣2分2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1分3、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣4分2、病例中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分文字资料1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗差错登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑难病例讨论记录8、中等以上手术讨论记录9、药物不良反应记录10、每季度工作小结6医疗效率指项目达标实际达标治愈好转率≥75%病房危重病人抢救成功率≥84%平均住院天数手术科室≤16天非手术科室≤18天病床周转次数≥20次／年药品占收入比例手术科室≤50%非手术科室≤55%出院病历24小时归档率≥90%出科病历合格率≥95%输血病历合格率≥95%甲级病案率≥90%入院诊断符合率≥98%手术前后诊断符合率≥98%注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。7病区医疗质量自查工作月报年月日项目项目病区病床开放数三级医师查房制度落实月收住院人数交接班制度落实（特别白班下班前交班）月出院人数疑难、危重病例讨论月手术人数死亡病历讨论抢救成功率中等以上手术术前讨论死亡人数医疗安全管理治愈好转率各项告知落实平均住院天数突发应急预案落实药品占收入比例紧急人员替代落实出院病历24小时归档率医疗纠纷终末病历自查医疗事故运行病历自查质控小组活动输血病历自查“三基”培训抗生素合