间 质 性 肾 炎

间质性肾炎孙彬南京医科大学第一附属医院肾内科间质性肾炎间质性肾炎是由各种各样原因引起，主要累及肾间质和肾小管，而无或仅有轻微肾小球损害的疾病指肾脏间质有炎症细胞浸润和水肿或纤维化，因常伴有不同程度的肾小管损伤，故又有肾小管－间质性肾炎之称。间质性肾炎是仅次于肾小球肾炎的常见肾脏病，约10%~15%的急性肾功能衰竭和25%的慢性肾功能衰竭是由本病引起，因此日益受到广泛注意。其病因繁多，主要包括多种病毒或细菌感染，多种药物或毒物中毒（当前发现青霉素族是急性间质性肾炎的常见原因之一，值得重视），以及免疫性疾病。原指各种感染引起的肾脏的形态学特征，现指各种原因引起的一种临床病理综合征特征是肾功能急剧恶化，在GFR下降的同时常有肾小管功能不全。急性间质性肾炎病因感染甲组链球菌、金葡萄球菌、白喉杆菌、布氏杆菌、钩端螺旋体菌、军团菌，弓形体、EB病毒及肺炎支原体、大肠杆菌、流行性出血热病毒、麻疹病毒等，都可引起急性间质性肾炎。病因药物药物过敏反应引起的AIN是最常见的类型。强相关的药物有：新青Ⅰ青霉素类先锋霉素Ⅰ非类固醇抗炎药甲氰咪胍病因药物药物过敏反应引起的AIN是最常见的类型。可能相关的有：羧苄青霉素、头孢菌素类、新青Ⅱ、磺胺类、利福平、噻嗪类、速尿、白细胞介素、苯茚二酮。弱相关的有：苯妥英钠、四环素、丙磺舒、疏甲丙脯酸、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素和安妥明。其中由抗生素引起的急性间质性肾炎占大多数。病因其他原因有继发于肾小球肾炎、继发于SLE、继发于肾移植、代谢性原因、特发性急性间质性肾炎等。某些中草药亦可能有关发病机理感染感染引起间质性肾炎的机理尚不完全清楚，其中有些病原体可直接侵入肾脏，参与间质反应的细胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞和与吞噬有关的细胞组成。侵入肾脏的细菌释放内毒素或外毒素，直接损伤组织。发病机理药物药物AIN一般是由过敏反应引起的，与直接毒性作用关系不大，仅在用药的少数患者中发生，与用药剂量无关肾脏损伤常伴有过敏的全身表现（发热、皮疹、嗜酸细胞增多、关节痛）再次接触同一药物或同类药物时仍可再发生反应，循环中有某些致病药物的抗体，同时有一些体液或细胞免疫介导反应的证据。发病机理继发于SLE在各种免疫复合物型疾病中，SLE最常见在TBMs和肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（50％）。60％的患者有单核细胞引起的局灶性或弥漫性间质浸润，伴或不伴嗜中性细胞和浆细胞，肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。发病机理继发于肾小球肾炎人们早已注意到肾小球肾炎可伴有间质炎症反应，但只是在近些年才重视其机理的研究。继发于肾移植在移植肾，肾小球外免疫球蛋白的沉积只是促发间质反应诸因素之一。沿TBMs线状和颗粒状沉积物均有报告，多数都能洗脱出抗TBM抗体。发病机理代谢性原因严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可导致急性间质性肾炎。特发性急性间质性肾炎这类患者唯一共有的特征是有可逆的急性肾衰、肾间质水肿和单核细胞症状急性感染的症状感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染和有脓毒血症的患者，症状有发热、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。急性肾盂肾炎为其典型的表现。症状药物过敏的症状与体征过敏症状可先于肾衰1周前发生，也可同时发生。大多数患者（60％～100％）有发热，30％～40％的患者有红斑或斑丘疹样皮损，瘙痒，但关节痛无特异性，较其他症状少见。偶有腰痛，可能与肾被膜紧张有关。1／3的患者有肉眼血尿。症状继发性急性间质性肾炎的表现表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎的表现无特异性。原发病伴有间质病变时肾功能损害多加重。但SLE和肾移植患者在肾小球病变不明显时，突出的间质病变即可导致急性肾衰。这在SLE患者常发生在有肾外和血清学各种表现的患者，尽管肾功恶化，尿液分析却无多少异常。急性尿酸性肾病表现有少尿、结晶尿和血尿。症状特发性急性间质性肾炎的表现除急性肾衰外其他临床表现无特异性，无发热和皮疹。多数预后较好，有的自然缓解，对皮质激素疗法有的有效，有的无效。伴眼葡萄膜炎的特发性急性间质性肾炎的表现有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻，可在数月后出现眼部症状。治疗抗感染对药物过敏引起的急性间质性肾炎首先是停用致病药物。大多数病例停药后肾功会改善，但有的病例肾功恢复不完全，功能恢复的程度和速度与肾脏病变的严重性有关。无氮质血症的病例尿沉渣在几天内可转为正常，肾功不全的病例则可能需要2～4个月的恢复时间。皮质激素的作用不肯定治疗继发性急性间质性肾炎的治疗。同原发病的治疗特发性急性间质性肾炎的治疗主要是用皮质激素，有的无效。部分病例能自然缓解急性肾功能衰竭的治疗，可用支持疗法，有条件时采用透析疗法。预后AIN的预后较好，除去病因，纠正代谢紊乱，保护肾功能，多能临床痊愈，无远期不良影响。个别病例可演变为慢性间质性肾炎。慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎是以肾小管－间质慢性炎症过程为特征的一组疾病或临床综合症。病因梗阻性肾病肾乳头部位以下尿路梗阻是半数以上间质性肾炎的原发性病因镇痛剂引起的肾脏损害慢性（非梗阻性）肾盂肾炎在无梗阻或其他肾脏病的原发病因时，肾脏细菌感染引起的慢性进行性肾盂肾炎是慢性肾衰较少见的原因病因免疫性间质性肾病间质及其有关结构的免疫性损伤，可以是一些慢性肾脏病的重要促发因素。巴尔干肾病本病是一慢性进行性间质性疾病，发病隐袭，病因不明，病例局限于多瑙河流域。特发性间质性肾炎约10％有间质性肾炎的患者查不到致病原因发病机理各种原因引起肾小管间质损伤的机理大致可分为以下几个方面，微血管损伤肾小管细胞损伤炎症细胞相互作用纤维母细胞表现型的变化肾小管细胞一纤维母细胞相互作用，使肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润等。发病机理慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞因子，致使细胞成分合成与降解失调，出现肾小管萎缩。生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质纤维化。发病机理释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，结果是继发性肾小球毛细血管压力升高，肾功能进行性丧失。病理肉眼观,肾脏小和萎缩.因为毒素,代谢性疾病和遗传性疾病导致的慢性小管间质性肾炎为对称性双侧疾病；其他病因时肾脏瘢痕可不均等和仅累及一侧肾脏.除了肾盂肾炎或梗阻性尿路病变外,肾盂结构可不受影响.然而,许多疾病(如镇痛剂肾病,镰状细胞病,梗阻性尿路病变,糖尿病)可伴有肾乳头损害,肾盂扩张和皮质表面瘢痕.病理组织学上肾小球表现多样,可从正常至完全损坏.小管可能消失或萎缩,小管腔直径各异,可显示明显的扩张伴均一性管型,产生如甲状腺样外观.间质中含不同程度的炎性细胞和纤维化,无瘢痕区表现近似正常.症状及体征症状：早期症状不明显后期见肾衰的表现，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血、高血压等。症状及体征体征尽管各种原因所致的慢性间质性肾病都有一种或一种以上特异性的临床表现如梗阻性尿路病见肾盂积水尿酸性肾病有痛风的表现某些代谢性疾病见尿路结石等症状及体征体征但间质性肾病本身的临床和实验室所见却极为相似。除非有另外的诱发因素如尿路梗阻，急性感染一般不常见。如果在发展至终末期肾脏病之前的任何时期除去或治疗可根治或可逆性因素，病情可趋于稳定、中止，或延缓其进展。在出现肾功能衰竭前，患者的症状及体征较少，而在实验检查可发现一些异常。后期见肾衰的表现，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。症状及体征慢性间质性肾炎后期常有高血压，但不如在慢性肾小球肾炎常见，前者发生率约50％，后者大于80％。在原发性间质性肾病，高血压的严重程度低于肾小球肾炎。慢性间质性肾炎患者有时由于肾脏保钠功能障碍，引起缺钠和低容量可导致急性低血压发作。治疗对症治疗慢性间质性肾病的自然病程各不相同，如能在早期治疗原发病因，常可延缓疾病的进展，有时肾功能也可获得某种程度的改善，最突出的例子是尿路梗阻的解除。治疗对症治疗如不能除去病因或疾病进展至晚期，在肾功能不全水平相当时，本病进展至终末期的速度要比慢性肾小球肾炎慢。通过适当地治疗低容量、酸中毒、高血钾或高血压，常可使急剧恶化的肾功能逆转。终末期肾衰可用透析和肾移植疗法。治疗病因治疗尿路感染：对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎，应用抗生素抗感染。用药时注意细菌敏感性的变化、用量和疗程，并根据肾功能状态调整药物用量，尽量选择对肾脏毒性小的药物。镇痛剂性肾病：早期诊断至为重要，作出诊断后即应停止服用有关药物。减少非那西汀投放量有助于预防本病的发生。治疗病因治疗梗阻性肾病：根据梗阻的病因解除梗阻，同时控制感染，保存肾功能。中毒性肾病：药物引起的中毒性肾病，应停用该药。重金属引起的中毒性肾病，应减少接触并用解毒药。其他原发病：其治疗可参阅有关疾病的治疗。预后慢性间质性肾炎的病预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治愈。若已至发展慢性肾功能不全阶段，则多形成慢性肾功能衰竭，预后不良。药物诱导的小管间质性肾炎镇痛药性肾病在女性中多见(发病率高峰在50~55岁).在美国,约3%~5%由慢性小管间质性肾炎导致的终末期肾脏疾病病例与此有关.可能的病因是习惯性服用复方镇痛剂(如对乙酰氨基酚和阿司匹林),或许对乙酰氨基酚通过在髓质内氧化生成自由基损害抗氧化反应.药物诱导的小管间质性肾炎症状通常仅在镇痛剂累积服用量至2kg~3kg时发生.腰痛和血尿出现,但经常被非特异性的主诉如头痛,不适,体重下降和消化不良掩盖.高血压,轻度蛋白尿和尿浓缩功能损害常见.肾病范围蛋白尿提示有局灶肾小球硬化,镇痛剂肾病可伴发.药物诱导的小管间质性肾炎早期诊断困难,CT优于排泄性尿路造影和超声显影.主要的表现是肾脏容量降低和外形不规则.乳头钙化存在对于早期诊断的敏感性为92%,特异性为100%.NSAID能诱发乳头坏死.患者尿路上皮细胞性肿瘤发病率增高.药物诱导的小管间质性肾炎环孢素和普乐可复(tarcrolimus)(应用于肾移植和治疗某些自身免疫疾病的免疫抑制剂)与一种特殊的慢性小管间质性肾炎有关,包括累及髓放线的条状纤维化及入球小动脉消失和硬化.药物诱导的小管间质性肾炎锂治疗常诱发轻型的肾性尿崩症,但如血清浓度不达中毒性时,进展性慢性小管间质性肾炎少见.抗肿瘤药物(如,顺铂,亚硝基脲,少见的卡铂)亦能导致剂量依赖性疾病.代谢性和中毒性小管间质性肾炎急性尿酸盐肾病以小管内尿酸盐沉积导致的少尿或无尿性肾衰为特征.常继发于淋巴瘤,白血病或骨髓增生性疾病(如真性红细胞增多症)尿酸盐过度产生和排泄时,特别是在化疗或放疗后诱导的迅速细胞溶解.代谢性和中毒性小管间质性肾炎当上述任何情况发生急性肾衰伴明显高尿酸血症(＞15mg/dl)时应怀疑此诊断.尿路症状常缺乏,尿液分析可正常或出现许多尿酸盐结晶.如迅速治疗,其预后好,肾功能完全恢复.代谢性和中毒性小管间质性肾炎在欲行化疗或放疗治疗的恶性疾病伴迅速细胞转换的病人中采取预防,应用别嘌呤醇600~900mg/d加盐水以保持尿量＞2.5L/d.尽管用这些治疗仍发生ARF时,有指征血液透析以去除过多的循环中尿酸盐.代谢性和中毒性小管间质性肾炎慢性尿酸盐肾病见于砂砾性痛风,但现在已很少见,可能因为在有症状病人中以排尿酸药物或别嘌呤醇治疗.慢性高尿酸血症可导致尿酸钠结晶在髓质间质中沉积伴继发性慢性炎症,纤维化和肾衰.代谢性和中毒性小管间质性肾炎尿沉渣无异常和高尿酸血症与肾功能不全的程度不成比例较常见(如血清肌酐＜1.5mg/dl时尿酸盐9mg/dl,血清肌酐1.5~2mg/dl时尿酸盐10mg/dl,更严重的肾衰时12mg/dl).然而,大多数病人的主要问题是可能导致中毒，许多小管间质病伴尿酸盐排泄减少,和因此高尿酸血症和痛风的发病率较高.治疗应该着眼与本