血糖管理策略

REACH优化血糖管理策略循证医学推动糖尿病领域快速发展干预目标:从单一危险因素向综合干预转变干预时机:从治疗向预防转变干预模式:从粗放型向精细型转变干预策略:从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变干预理念:从标准化向个体化转变循证医学与临床经验循证医学是最佳证据、临床经验和患者价值间的有机结合只有把临床研究证据与临床经验有机结合起来，才能更好的指导临床实践Evidence-BasedMedicine患者价值临床经验最佳证据关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预Earlyintervention危险因素管理Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality低血糖预防Hypoglycemiaprevention“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理Riskfactorsmanagement不可改变可改变2型糖尿病危险因素•遗传因素（家族史，基因）•个人因素（年龄，性别）•其他Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-3902型糖尿病的危险因素•不健康生活方式•肥胖•身体脂肪分布（体表面积，腰臀比，腰臀围）改变生活方式对于预防糖尿病的影响——大庆研究早期对IGT患者进行生活方式干预可以降低2型糖尿病发病率20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0∙49;95%CI:0∙33−0∙73)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet2008;371:1783–89STENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件PGaede,etal.NEJM348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常规降糖组强化降糖组随访时间（月）主要复合事件发生概率%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件n=160研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1c(%)6.56.5~7.57.5血压(mmHg)130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1~0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmol/L)2.62.6~4.04.0中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病危险因素的控制目标“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理Riskfactorsmanagement早期血糖干预Earlyintervention2009ADA年会糖尿病诊断前13年就与正常人有显著差异糖尿病诊断前3年开始迅速增加WhitehallⅡStudy：FBG，2hPGFBG2hPG2009ADA年会WhitehallⅡStudy：胰岛素敏感性，β细胞功能糖尿病诊断前13年就与正常人有显著差异糖尿病诊断前3年开始迅速增加胰岛素敏感性β细胞功能UKPDS研究10年随访——早期强化干预的长久收益主要终点：19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.心血管事件发生风险随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件风险比HR糖尿病病程（年）自2007年始，IMAGE包含的4个子项目摘要联合欧洲指南为DM预防管理者设立的欧洲训练课程制定DM预防方案质控的欧洲标准为DM预防管理者设立电子健康训练门户网站4123IMAGE项目：ThedevelopmentandIMplementationofAEuropeanGuidelineandtrainingstandardsfordiabetespreventionproject预防糖尿病欧洲指南及训练标准的发展和执行DiabetesVascDisRes2007;4:353–7IMAGE项目结构与工作流程概览筹划指导委员会=WP1≥7成员=所有WP的负责人WP3评估WP5课程WP6质控WP7网站WP2宣传WP4指南项目评估营养训练持续质量保证建立电子健康门户宣传全国分布明确目标人群体力活动训练体重减轻策略儿童及青少年PM一般预防控制和认证3工作组A/B/C5工作组D/E/F/G/H生活方式干预推荐药物干预推荐WP=workingpackage工作计划CURE糖尿病从治疗走向群体预防目前的证据表明通过生活方式改变能有效实现高危人群T2DM的预防.CAREPreventionIMAGE/FIN-D2D在国家水平上探索实施糖尿病预防的有效方式糖尿病从治疗走向群体预防“人为本，症为标”,优化血糖管理策略早期血糖干预Earlyintervention危险因素管理Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol目前血糖控制评价的问题血糖控制越来越严格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%众多危险因素均需严格控制UKPDS-严格控制血糖、血压(150/85mmHg)ACCORD-严格控制血糖、血压(120/70mmHg)及调脂VADT-严格控制血糖、血压(127/70mmHg)及调脂量的控制越来越严格质的控制也应更严格?多因素综合控制下,血糖控制特征也应更全面？在血糖、血压、血脂水平均严格控制的情况下，可进一步控制的因素越来越少，是否提示我们血糖控制应走向全方位？HbA1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008血糖波动：急性血糖变化激活氧化应激，直接导致内皮功能障碍餐后血糖：心血管事件独立危险因素HbA1c空腹血糖：作为胰岛素抵抗的直观标准并发症风险JAMA.2006;295:1681-1687.血糖波动性越高氧化应激损伤越明显MAGE,mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2α排泄速率（pg/mg肌酐）120010008006004002000MAGE与8-isoPGF2α高度相关关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预Earlyintervention危险因素管理Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality指南建议：不同作用机制的药物联合2007年AACE指南：—不同作用机制的降糖药物联合更有利2008年中国指南：—由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗2008年ADA/EASD共识：—不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用药物根据作用机制分类及可能的联合磺脲格列柰促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物的吸收改善外周组织的胰岛素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学（14版）补充胰岛素当前联合用药中的风险双胍胰岛素α-糖苷酶抑制剂TZDs低血糖的风险增加体重增加？均增加体液潴留，从而增加心脏负荷磺脲类格列奈类降糖药合理联合原则•增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括–低血糖–体重增加–水钠潴留–……关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预Earlyintervention危险因素管理Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality低血糖预防HypoglycemiapreventionDCCT与UKPDS的经验1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价VADT：低血糖是心血管事件的危险因素RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果EASDAnnualMeeting2008既往事件VADT研究中，严重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险因素ADA2009：HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.04重症患者强化降糖能否获益NEnglJMed2009;360:1283-97.主要终点事件：随机分组后90天全因死亡并进行糖尿病、创伤、手术、脓毒血症等亚组分析R强化降糖组n=3054降血糖控制在4.5~6.0mmol/L常规降糖组n=3050降血糖控制在≤10mmol/L90天3012例纳入统计分析3010例纳入统计分析入院24内转入ICU并在ICU治疗≥3天n=6104强化降糖增加重症患者死亡风险亚组分析P值手术0.10是否糖尿病0.60是否严重脓毒血症0.93是否创伤0.07是否90天全因死亡0.0211.61.41.20.8有利于强化降糖有利于常规降糖强化降糖组常规降糖组0309060随访时间（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03低血糖预防三部曲将SMBG作为血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖IDF2007餐后血糖管理指南推荐:胰岛素治疗的患者每天至少进行3次SMBG个体化治疗，对患者进行危险分层选择安全的降糖药物自我血糖监测（SMBG）老年患者病程长，已出现并发症低血糖病史基线血糖水平高心血管高危因素REACH策略