甲型H1N1流感重症病人的监测与护理

甲型H1N1流感重症病人的监测与护理郑大一附院ICU刘淑俊护理人员•成人ICU•小儿ICU•ICU护士与其他科护士抢救设备无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪除颤仪、血气分析仪等防护用具•N95口罩•护目镜•防护面罩（四）较易成为重症病例的高危人群。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；5.年龄≥65岁的老年人。《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）七、住院原则：对于危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治疗《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》危重甲型H1N1与普通危重病人的区别有效地隔离科学的防护飞沫／接触传播空气传播未证实危重甲型H1N1病人分类第一类：呼吸系统症状为主→呼吸衰竭第二类：胃肠道症状为主→感染中毒性休克、DIC第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存→呼吸衰竭、感染中毒性休克、DIC危重甲型H1N1病人的观察与监护•护士24小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理•意识状态的监测•持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度•动脉血气监测•水电解质平衡的监测•体温的监测•尿量的观察•详细的护理记录危重甲型H1N1病人护理重点A保证呼吸道通畅B呼吸功能支持与监护C循环功能支持与监护D药物的安全使用A、保证呼吸道通畅上呼吸道梗阻常见原因•舌后坠•异物梗塞•分泌物梗塞•喉痉挛•咽喉水肿下呼吸道梗阻常见原因•咳嗽反射消失•异物梗塞•分泌物梗塞•出血•肺炎•肿瘤•慢性阻塞性肺疾病•支气管痉挛A、保证呼吸道通畅口咽导管鼻咽导管气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管A、保证呼吸道通畅此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰人工气道病人气道分泌物的清除吸痰的三个保证：安全性无菌性有效性采取密闭式吸痰使病人的开放气道朝向护士对侧密闭式吸痰使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇颜色和痰液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤。吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。限制吸痰持续时间在10秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发生A、保证气道通畅气道的有创操作和吸痰时,特别要注意有效防护B、呼吸功能支持与监护1血气分析监测2氧气疗法调氧面罩:FiO2在26～50%储氧面罩:FiO2可在95%以上3无创正压通气4有创机械通气B、呼吸功能支持与监护无创正压通气•解释、取得配合•病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸•选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气•观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压•观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变•监测SpO2和血气分析•备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机B、呼吸功能支持与监护无创通气→有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定病人不合作,无法实施B、呼吸功能支持与监护有创机械通气基本原则：安全性和有效性•导管安全固定，预防意外脱管•给予病人适当镇静、适当约束•连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）•翻身、拍背，分泌物引流•床旁备简易呼吸器•加强营养，胃肠营养或胃肠外营养B、呼吸功能支持与监护特别提示：•甲型H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例PEEP可达20-30cmH2O，才能维持氧合。•吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的SpO2急速下降，得不偿失。B、呼吸功能支持与监护有创机械通气评估机械通气患者的呼吸状况观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音检查呼吸机参数设定是否适当B、呼吸功能支持与监护预防VAP•操作无菌•避免各接头污染•呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁•呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后要洗手•湿化器用水要用无菌蒸馏水•口腔护理，减少细菌定植•口鼻部分泌物引流•气囊上潴留物引流•床头抬高45°（循环稳定、无休克）•胃肠营养评估胃内储留C、循环功能支持与监护•此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DIC•有效循环血量锐减、组织灌注不足•休克临床表现：•早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉•晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀C、循环功能支持与监护休克时重要生命脏器的表现和并发症脑：精神状态的急性改变心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭肺脏：肺水肿、ALI/ARDS肾脏：主要表现为少尿、急性肾功能衰竭胃肠道：应激性溃疡血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）C、循环功能支持与监护加强临床观察和监护一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等C、循环功能支持与监护维持循环功能体位：双下肢抬高约30°～40°静脉通路的建立和维护遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充输液量和速度的掌握（输液泵）遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等避免不必要的搬动和翻身维持正常的体温C、循环功能支持与监护DIC：出血微血栓→各脏器功能障碍护理动静脉穿刺后要按压时间要延长特别注意观察各脏器出血情况D、药物的安全使用遵医嘱及时准确有效应用各种药物输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡血管活性药物：持续注射泵抗病毒药物抗生素激素利尿剂TPN或肠内营养观察药物的疗效和不良反应面对危重甲型H1N1病人不那么可怕不那么复杂有政府的支持有科学的决策和防护措施有其他国家的经验有SARS的经验有医学专家和感控专家的指导