甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案

0附件1甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后研究方法：整群抽样入选标准：1.人群：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》）2.入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日3.医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院排除标准：1.门、急诊治疗或居家治疗者2.转归记录不完整者《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。诊断标准参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。3.表格填写示例：1）□内填写相对应的数字代码，例如性别：□1.男2.女，如患者为男性，则□内填写1。2）表格中□数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，填为04月。3）多选项目请在选项前的□内画√。4）如果未查，填写NA(Notavailable)。4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。5.注意表格下方的说明文字。6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至：北京市西城区西直门外南路1号中华人民共和国卫生部医政司医疗处收邮编：1000447.如有任何问题可联系卫生部医政司或发邮件联系（[e-mail]）。《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》省份：省（区、市）单位名称：医院填表人姓名：填表人联系方式办公电话：，移动电话：Email：通信地址：邮政编码：□□□□□□1甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表第一部分患者一般资料和入院诊断1.患者一般资料1.1姓名：1.2性别：□1.男2.女1.3出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，实足年龄：岁或月（＜12月者）)1.4民族：□1.汉族2.回族3.满族4.蒙古族5.藏族6.壮族7.维吾尔族8.其他，具体民族1.5身份：□1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育保姆6.餐饮业7.商业服务8.工人9.民工10.农民11.牧民12.渔(船)民13.干部职员14.离退人员15.家务待业16.医务人员17.其他，具体填写2.基础疾病、个人史2.1基础疾病（注：“不清楚”是指有相应症状，但未能确诊）2.1.1呼吸系统2.1.1.1哮喘：□1.有2.无3.不清楚2.1.1.2COPD：□1.有2.无3.不清楚2.1.1.3活动性结核：□1.有2.无3.不清楚2.1.1.4陈旧肺结核伴呼吸功能不全□1.有2.无3.不清楚2.1.1.5其他支气管肺部疾病：□1.有2.无3.不清楚2.1.2心血管系统2.1.2.1冠心病：□1.有2.无3.不清楚2.1.2.2慢性充血性心衰：□1.有2.无3.不清楚2.1.2.3瓣膜病：□1.有2.无3.不清楚2.1.2.4高血压：□1.有2.无3.不清楚2.1.3慢性肾功能不全：□1.有2.无3.不清楚2.1.4肝硬化：□1.有2.无3.不清楚2.1.5糖尿病：□1.有2.无3.不清楚2.1.6甲亢：□1.有2.无3.不清楚2.1.7卒中：□1.有2.无3.不清楚2.1.8神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有2.无3.不清楚2.1.9恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有2.无3.不清楚2.1.10血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有2.无3.不清楚2.1.11免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□1.是2.否3.不清楚2.2个人史2.2.1发病时正在住院：□1.是2.否如是，住院第一诊断2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是2.否如是，住院第一诊断2.2.3处于妊娠期：□1.是2.否如是，孕□□周2.2.4发病前30天内分娩史：□1.是2.否如是，分娩距本次发病时间2.3吸烟史：□1.从未吸烟；2.现吸烟；每日____支吸烟时间____年；3.已戒烟；戒烟时间□□□□年□□月22.4SARS病史：□1.有2.无；如有，诊断SARS的时间：____年2.5其他需记录的情况：3.疫苗接种史（注：“不清楚”是指曾接种疫苗，但不能确认疫苗类型）3.1发病前1年内季节性流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚3.22009甲型H1N1流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚如有，最近一次接种日期□□□□年□□月□□日3.3发病前1年内肺炎球菌疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚4.患者就诊经过发病时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）首次就诊时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）发病后就诊次数是否＞2次：□1.是2.否如为是,就诊次数___次首次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）本次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）实验室确诊甲流时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）5.现病史（发病至本次入院的症状和持续时间）5.1主诉：________________________________________________________5.2发热*：□1.有2.无如有，持续时间____天（*注：发热是指：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.0℃）5.2.1最高体温：□□.□℃5.3咳嗽：□1.有2.无如有，持续时间____天5.4咳痰：□1.有2.无如有，持续时间____天5.5痰液性质：□1.白痰2.黄痰3.其他5.6咯血：□1.有2.无如有，持续时间____天5.7呼吸困难：□1.有2.无如有，持续时间____天5.8胸痛：□1.有2.无如有，持续时间____天5.9上感症状（鼻塞、流涕、咽痛症状之一）：□1.有2.无如有，持续时间____天5.10消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）：□1.有2.无如有，持续时间____天5.11周身症状（畏寒、寒战、乏力、肌肉关节酸痛）：□1.有2.无如有，持续时间____天5.12基础疾病加重：□1.有2.无如有，疾病名称5.13神经系统症状*：□1.有2.无如有，详细描述（*注：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常）5.14其他症状：______________________________________36.本次入院时体征6.1身高：□□□cm;体重：□□□.□kg6.2体温：□□.□℃；呼吸：□□次/分；脉搏：□□□次/分；血压：收缩压□□□/舒张压□□□mmHg6.3意识障碍：□1.有2.无；格拉斯哥昏迷评分（GCS）：6.4结膜充血：□1.有2.无；咽部充血：□1.有2.无；扁桃体肿大：□1.有2.无6.5紫绀：□1.有2.无6.6肺部罗音：□1.有2.无；如有，□1.湿罗音2.干罗音6.7脑膜刺激征：□1.有2.无6.8腹部压痛：□1.有2.无6.9其他阳性体征：□1.有2.无；如有，具体填写_______________________6.10入院后24小时内APACHEII______6.11入院后24小时内SOFA评分______7.本次入院24小时内实验室检查7.1血常规：WBC（109/L）______；N(%)______；L(%)______；Hb(g/L)______；Plt(109/L)______。7.2血气分析：FiO2______；pH______；HCO3-(mmol/L)______；PaO2(mmHg)______；PaCO2(mmHg)______。（如果FiO2不清楚，请详细描述吸氧条件）7.3生化检查：ALT(u/L)______；AST(u/L)______；LDH(u/L)______；ALP(u/L)______；CK(u/L)______；TBLI(μmol/L)______；cTnI（ng/ml）______；Cr(μmol/L)______；K+(mmol/L)______；Na+(mmol/L)______。7.4脑脊液：压力（cmH2O）______；糖(mmol/L)______；蛋白（g/L）______；白细胞（/mm3）______。7.5ESR（mm/hr）______；CRP(mg/L)______；PCT(ng/ml)______。7.6CD4淋巴细胞（%）______；CD8淋巴细胞（%）______；CD4/CD8______。7.7凝血指标：PT______；APTT______；纤维蛋白原______。7.8心电图：□1.正常2.异常。如有异常，具体填写_______________________。7.9心脏彩超：□1.正常2.异常。如有异常，具体填写______________________。8.本次入院前或入院24小时内胸部影像学检查8.1胸片：拍摄时间□□□□年□□月□□日；8.1.1单肺病变还是双肺病变？□1.单肺2.双肺如果是单肺病变，左肺还是右肺：□1.左肺2.右肺如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□1.超过1/22.未超过1/28.1.2有无胸腔积液？□1.有胸腔积液2.无胸腔积液8.2胸部CT：拍摄时间□□□□年□□月□□日；8.2.1单肺病变还是双肺病变？□1.单肺2.双肺如果是单肺病变，左肺还是右肺：□1.左肺2.右肺如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□1.超过1/22.未超过1/248.2.2有无胸腔积液？□1.有胸腔积液2.无胸腔积液9.重症/危重症甲流的诊断情况9.1重症/危重症甲流的确诊时间□□□□年□□月□□日9.2诊断名称□1.甲流重症2.甲流危重症。9.3符合下列哪些标准9.3.1持续高热(体温大于等于39度)＞3天：□1.有2.无9.3.2剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛：□1.有2.无9.3.3呼吸频率快（≥20次/分），呼吸困难，紫绀：□1.有2.无9.3.4神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥等：□1.有2.无9.3.5严重呕吐、腹泻，出现脱水表现：□1.有2.无9.3.6影像学有肺炎征象：□1.有2.无9.3.7原有基础疾病明显加重：□1.有2.无9.3.8呼吸衰竭：□1.有2.无9.3.9感染中毒性休克：□1.有2.无9.3.10多脏器功能不全：□1.有2.无9.3.11现其他需进行监护治疗的严重临床情况：□1.有2.无10.入院后治疗措施符合下列哪几项治疗措施标准（可以多选）10.1奥司他韦或扎那米韦：□1.有2.无10.2静脉或口服糖皮质激素：□1.有2.无10.3中药饮片或成药（口服或静脉）：□1.有2.无10.4抗生素：□1.有2.无10.5无创或有创机械通气：□1.有2.无10.6恢复期血清（或血浆）或免疫血清（或血浆）：□1.有2.无10.7其他治疗措施：_______________________。5第二部分治疗措施及预后11.奥司他韦和/或扎那米韦抗病毒治疗治疗前24hr治疗第1天治疗第2天治疗第3天治疗第4天治疗第5天治疗第6天治疗第7天治疗结束后24hr日期月日月日月日月日月日月日月日月日月日抗病毒药种类及每日剂量当日最高体温℃咯血□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血4粉红色泡沫痰5血水样痰PaO2（m