子宫动脉栓塞概述

潍坊医学院附属医院产科庞亚丽2016.04.20汇报病例16床刘丽住院号451020孕妇因“停经26+2周，发现血压高5天”于2016.03.2214:20步行入院。BP135/100mmhg入院诊断：26+2周妊娠G2P0子痫前期（重度）胚胎移植术后入院后给予一级护理，低盐优质蛋白饮食，测血压q4h，吸氧30分bid，25%硫酸镁注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml静滴qd，记尿量3.23患者述夜间休息差，头痛，眼睑略浮肿，视物模糊，精神欠佳，恶心、呕吐不能进食，测血压140/86mmhg，查肝肾功及心肌酶谱示轻微肾损害及心肌损害，汇报病例于3.2317:28给予病重，记出入量，地西泮5mg口服tid，补液、止吐治疗，至3.25血压在120-130/80-100mmhg之间，复查尿常规蛋白质2+，胎儿彩超示胎盘部分与子宫肌层分界不清伴低阻血流，胎盘植入不排除。3.26行磁共振检查结果示子宫右侧局部信号不均匀，符合胎盘植入表现。患者及家属商量后同意终止妊娠并请血管介入科会诊。3.2707:10给与依沙丫啶100mg经腹羊膜腔注射汇报病例米非司酮200mg口服，09:00在局部麻醉下行双侧子宫动脉栓塞术，11:10返回病房，穿刺点敷料干燥，自述疼痛能忍；持续导尿通畅，引流出黄色尿液200ml。术后给于病重，一级护理，禁食2h，右下肢制动12小时，监测足背动脉搏动，14:10自述腰痛不适不能耐受，给予曲马多注射液100mg肌肉注射止痛治疗。18:20患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，血压130/91mmhg，给于胃复安10mg肌肉注射后减轻。汇报病例3.28上午经腹注雷并介入术后第一天，患者出现不规律宫缩，羊膜囊明显送入产房，16:31经阴排出一女死胎，40分钟后胎盘未排出，应用缩宫药仍未排出，阴道流血多约300ml，行钳刮术，钳夹出多量胎盘组织，部分组织钳夹困难，因胎盘植入停止钳夹，术后阴道流血偏多，约50ml，给予欣母沛肌注后阴道流血不多，术后患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，测血压155/111mmhg，无头痛、胸闷及眼花等不适给予硝苯地平降压治疗、头孢哌酮/舒巴坦钠粉针1.5g、泮托拉唑钠粉针40mg分别入液静滴bid。汇报病例3.30化验检查示ALB20.2g/l，HGB68g/l，蛋白质2+，给予输注白蛋白10g、B型RH阳性滤白悬浮红细胞2u无不良反应。3.31加用米非司酮50mg口服bid4.2患者病情稳定，阴道流血不多，血压在140-146/80-94mmhg之间，停病重、停记出入量。4.6患者彩超:被膜光滑，肌层回声欠均匀，宫腔内未见明显血流信号。4.7尿常规示蛋白质+，患者病情稳定，于14：00出院。定义在DSA（数字血管剪影）的指导下，通过导管等器材，经皮穿刺把导管插入子宫动脉，将特殊栓塞材料，释放到双侧子宫动脉，达到在小动脉水平堵塞或显著减少子宫血流量的目的。子宫动脉栓塞的适应症：★子宫肌瘤、子宫腺肌病、腺肌瘤（浆膜下子宫肌瘤不在适应症）：2008年美国妇产科医师协会强烈推荐：子宫肌瘤栓塞术是安全有效的，可以作为子宫肌瘤的首选治疗方法之一；在2015版子宫肌瘤的治疗指南中已明确提出该治疗方法，并注明“栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险”。★妇科恶性肿瘤的盆腔灌注化疗。★单纯妇产科手术出血量大，风险高的患者，可联合双侧自动动脉栓塞，减少书中出血，降低风险。如：瘢痕妊娠、胎盘植入等。★产后或肿瘤所致的子宫出血。Rice'restingcomfortably'aftersurgeryExpectedtoreturntoworkonMondayFriday,November19,2004Posted:4:07PMTheminimallyinvasiveproceduretookanhourandahalfandwasperformedbyinterventionalradiologistJamesSpies.中新网11月21日电被美国总统布什提名为下一任国务卿的现任美国家安全顾问赖斯，近日成功地动了子宫纤维瘤阻塞法手术禁忌症:在抢救性止血方面无绝对禁忌症；在妇科手术的辅助治疗方面，禁忌症同妇科手术。子宫肌瘤及腺肌病的禁忌症：绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。妇科恶性肿瘤盆腔灌注化疗的禁忌症：同所有造影、化疗禁忌症。（1.严重肝、肾功能障碍；2.严重心血管疾病；3.凝血机制障碍；4.对造影剂、麻药过敏。）术前准备●常规检查：血常规、胸片、心电图、肝肾功能及刮宫涂片(细胞学检查)●超声或加MRI●妇科检查●术前用药术前准备术前三天碘伏阴道擦洗，1—2次／天，禁性生活；碘过敏试验；留置导尿管和双侧腹股沟备皮；术前将各种可能出现的危险性、不良反应或副作用告诉患者及家属。术前4小时禁食水；术前肌注镇静和止痛剂。栓塞材料PVA:Polyvinylalcohol(聚乙烯醇)Ivlon永久性栓塞常用:350-500um500-700umBiosphere(microsphere)其他：明胶海绵、海藻酸钠、碘油、平阳霉素、线段等栓塞材料海绵状栓塞剂：包括明胶海绵和泡沫聚乙烯醇。此类栓塞物的特点为：具有可压缩性，被压缩后能通过直径较小的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓塞。明胶海绵具有无毒，无抗原性，来源充沛，价格低廉，制备简单，具有较好的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成为临床常用的栓塞剂。明胶海绵颗粒注入血管后停留在直径与其相当的血管内，形成机械性栓塞。其海绵状框架由红细胞填充，并引起血小栓塞材料板和纤维蛋白原沉积，促进其周围血栓形成，使血管栓塞。早期实验研究表明，其在血管内7-21天被吸收，血管再通，因而被认为被认为是中期栓塞剂，但如前述影响血管再通的因素很多，如大量明胶海绵颗粒栓塞一场段靶血管后，其难以被吸收，亦难再通，如仅少量颗粒栓塞，，则易被吸收和再通。栓塞材料泡沫聚乙烯醇具有不可吸收的特点，其摩擦系数较明胶海绵大，同等大小颗粒时，注射难度稍大。，子宫动脉专用导管除常用的Cobra导管外有专为子宫肌瘤设计的Roberts导管AnneRoberts操作技术股动脉穿刺置管髂内动脉造影子宫动脉超选插管子宫动脉造影子宫动脉栓塞栓塞造影复查股动脉穿刺置管采用Seldinger技术，在腹股沟韧带中点下方1cm~3cm股动脉搏动最明显处穿刺腹股沟动、静脉解剖图腹股沟区，自外向内分别为神经、动脉、静脉。股动、静脉穿刺要点穿刺点定位:(1)在腹股沟韧带中点下方1ｃｍ～3ｃｍ股动脉搏动最明显处穿刺,首次插管及消瘦患者宜偏下,多次插管及皮下脂肪厚实者应偏上。(2)动脉穿刺内口绝不能高出腹股沟韧带,但也不宜过低。(3)预穿刺针道能尽量避开多次插管及大隐静脉结扎等手术疤痕。股动、静脉穿刺要点左手第二指与三四指分别压在穿刺点上下两侧股动脉,末节指骨与皮肤垂直,防止股动脉滑动并可引导进针。右手一二三指以执毛笔方式持稳针体,针尖斜面向上,针体与股动脉呈现35°～45°夹角,并使针体紧贴左手食指,以增加进针时的稳定性。此时,若股动脉搏动较弱或幼儿患者,左手食指可用力下压使穿刺点近心侧股动脉显著扩张,搏动增强。如下图：。股动、静脉穿刺要点老年人或儿童动脉易滚动，应用左手指将其紧逼或用左手中指和食指将其夹在中间固定。造影注意事项术中造影时一定逐级造影，仔细观察供血动脉，栓塞后亦应逐级造影观察栓塞后动脉供血情况。切勿经验主义一步到位，遗漏变异或侧枝供血动脉；导丝、导管技术注意配合，操作轻柔，避免引起血管痉挛。双侧髂内造影超选子宫动脉后造影栓塞后子宫动脉及髂内动脉造影板术中用药为减少血管迷走神经反射，一般术前15分钟内应用镇静药物，手术开始时应用镇痛药物。患者高凝状态或预估手术时间较长时，穿刺成功置入动脉管鞘后，需肝素化处理，一般根据凝血功能情况给予70-90U/Kg；若凝血功能紊乱，有凝血功能障碍者，手术结束时需应用鱼精蛋白中和肝素，一般40-50mg中和5000U肝素。★动脉破裂：与其他的动脉血管不同点是：子宫动脉周围没有实质性组织包绕，仅有子宫阔韧带的鞘膜组织包绕，可发生子宫动脉破裂。子宫动脉破裂原因是：推送导管力量过大，导管头将纤细的动脉撑裂。防治：利用路径图的指示作用，细致观察导丝走行方向，精确体会在送导丝、导管时的形态及手指端力量的微弱变化。术中严重并发症左侧子宫动脉损伤后★误栓：文献报道因误栓阴道支致阴唇溃疡。栓塞前DSA造影时认清有无阴道支、卵巢支、膀胱支，必要时用微导管越过侧支血管开口，选用合理粒径的栓塞剂，栓塞时控制推注力量，预防栓塞剂返流。对正常子宫的影响正常肌层影响小,原因：①正常肌层和肌瘤血管有区别；②丰富的侧枝循环，少量血供来源于卵巢动脉、阴道动脉、髂腰动脉及骶部动脉的交通枝术后处理▲术侧下肢伸直平卧？小时、卧床？小时；▲留观6h（国外）/住院1-2天▲抗生素3—5天▲随访、复查（三月内禁房事）常见并发症及处理（1）缺血性疼痛：88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予消炎痛栓塞肛即可缓解。治疗后12-18小时疼痛最厉害,可给吗啡术后的疼痛程度、持续时间与便秘密切相关，一旦大便通畅后，疼痛迅速缓解，因此术后早期解决便秘是控制疼痛程度及时间的关键。（2）发热、恶心呕吐：25%患者，尤其栓塞范围较大的患者，栓塞后48h内可出现低热体温在38°C左右。一般无需处理，持续一周后，自行消退其原因有：1.造影剂反应，镇痛药反应；2.子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；3.大量坏死物吸收造成的反应；4.化疗药物反应。给予止吐药物对症治疗可缓解。（3）下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4.阴道不规则流血主要为栓塞术后子宫内膜或黏膜下肌瘤坏死脱落引起，少数为栓塞子宫动脉后子宫动脉卵巢支的血供减少导致卵巢功能发生短暂的紊乱所致。给予口服止血药即可。（5）感染比较严重的并发症:化脓性子宫内膜炎、子宫积脓及严重败血症，发生率为l～2．6%.当术后下腹部剧烈疼痛超过5d，伴有发热及白细胞计数增高时，应警惕感染发生，复查超声或MRI有助于诊断；给予足量规范抗生素治疗效果不佳者，应及早考虑做子宫切除。，（6）术后停经：卵巢功能衰竭而导致闭经：分暂时性闭经和永久性闭经：前者发生率为5-1O%，多于术后2～4个月恢复正常月经周期，与一过性卵巢缺血有关。双侧子宫动脉栓塞后，卵巢动脉为维持子宫营养通过吻合支转供一部分血液给予子宫而导致卵巢的低灌注缺血状态。永久性闭经的发生率在不同年龄组差别较大，其中：45岁者为0-3%，45岁者为7-14%。发生原因：①卵巢功能生理性退化、自然闭经②卵巢血管退化，尤其合并糖尿病、动脉粥样硬化者，即使是少量栓塞剂流人卵巢动脉，可造成不可逆性缺血损伤人卵巢动脉。③过度栓塞预防：尽量避免栓塞卵巢支或采取保护措施避免栓塞过度（7）深静脉血栓妇产科手术后，尤其是术后需要长期卧床的患者是并发DVT的高危人群。欧美学者报道，术后并发DVT的发生率(1／3oo)，推测与术后一过性高凝状态有关。一般认为，子宫动脉栓塞对象多为中—青年，术后患者卧床时间比较短(多为6-12h)，发生DVT的概率很低，但我国已有数例并发DVT及致死性肺栓塞的报道，是栓塞后肌瘤坏死释放某些因子导致高凝状态，还是栓塞材料本身促进凝血因子浓度增高，是一值得关注的问题。，其它并发症穿刺处血肿假性动脉瘤夹层形成动一静脉瘘局部动脉血栓形成坐骨神经损伤……术后护理1.术后协助病人取平卧位，保持穿刺侧肢体伸直，制动12小时，嘱病人避免屈膝、屈髋，预防血肿形成及栓塞剂移位、出血。术后24小时后方可下床活动。2.术后每小时测量生命体1次，连续6次正常者可改为每4小时一次。3.禁饮食2小时，后指导患者少量多次饮水，促进造影剂排出，嘱患者有尿意时，及时排尿防止尿潴留；4注意观察穿刺部位敷料有无渗血渗液，预防止血不彻底、压