体液平衡失调

体液平衡失调承德护理学院外科教研室正常成人的体液平衡与调节第一节教学目标知识目标：熟记正常体液的分布、组成。能力目标：能正确分析体液平衡的调节方法。素质目标：在学习和工作过程中，体现临床医师的素质要求。体液（bodyfluid）平衡是机体进行正常新陈代谢和维持内环境稳定的必要条件。体液失衡是指其水分的容量、电解质的浓度和酸碱度发生改变，超过了正常的生理范围和机体的代偿能力可引起相应的器官功能障碍或并发症。水的平衡一、正常水电解质的代谢水男约占体重的60％女约占体重的55％新生儿约占体重的80％细胞内液约占体重的40％细胞外液约占体重的20％细胞外液（20％）血浆约占体重的5％组织间液约占体重的15％（一）正常体液分布一、水的平衡表正常成人的24小时水的出入量(ml/d)摄入量排出量饮水1000-1500食物700内生水300尿液1000-1500粪便150呼吸350皮肤蒸发500一、正常水电解质的代谢表1细胞内、外液中主要电解质含量血浆（mmol/L）细胞间液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170（二）体液中的电解质含量钠（Na）来源：食盐（主要）数量：5-9g/d吸收：小肠（几乎全部）代谢：主要存在细胞外液排出：肾脏（主要）、汗液、粪便血钠：135~145mmol/L特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）钾（K）来源：食物（蔬菜等）数量：2-3g/d吸收：消化道代谢：主要存在于细胞内液排出：肾脏（主要）、粪便血钾：3.5~5.5mmol/L特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）三、水、电解质平衡的调节肾脏是调节水、电解质平衡的重要器官抗利尿激素的作用下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统水---渗透压口渴中枢系统激活---抗利尿激素肾素-血管紧张素-醛固酮系统水---血容量----肾素---血管紧张素—醛固酮—保钠排钾四、酸碱平衡生理状态下，动脉血液的PH值保持在7.35-7.45，为一变动范围狭窄的弱碱环境，这是保证细胞进行正常代谢和功能活动的基本条件。五、酸碱平衡的调节1、体液缓冲系统(最迅速)碳酸氢盐缓冲系统2、呼吸的调节机制3、肾的调节机制（最有效）五、酸碱平衡的调节体液缓冲系统缓冲机制H+HCO3→H2CO3→CO2+H2O接受H+或释放H+，减轻pH变动的程度。第二节水和钠代谢紊乱内容水钠代谢失调1钾代谢失调2酸碱平衡失调3一、水钠代谢失调学习目标知识目标：叙述三种脱水的常见临床表现和治疗原则。能力目标：能理解三种不同性质脱水的病理生理改变；学会评估三种不同性质脱水和水中毒病人的病因、症状与体征，并运用所学知识对上述病人进行一般的处理。素质目标：在评估过程中学会和病人的沟通，工作中表现出爱伤意识，关心体贴病人。分类钠盐水钠水钠水钠水正常高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水按性质分类（一）等渗性脱水水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也正常，主要是细胞外脱水。又称急性脱水或混合性脱水，外科最常见的脱水类型。病因：胃肠道消化液的急性丢失、大面积的烧伤早期患者、大量胸水和腹水形成等。等渗性脱水液体急性丢失缺水=缺钠细胞外液渗压改变小细胞内液量改变小无水分由细胞内向细胞外转移时间长（一）等渗性脱水身体状况（症状、体征）：缺水＋缺钠轻:2-4%，乏力，口唇干燥，尿量减少。中:4-6%，少尿或无尿，低血压等血容量不足的症状。重:＞6%，休克。诊断：血液浓缩，血清钠在正常范围。治疗原则等渗性脱水治疗:解除病因。补液:用等渗盐水或平衡盐溶液为宜。（二）高渗性脱水水和钠同时丢失，缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L，造成细胞内脱水。病因：摄入水量不足：禁食等水丧失过多输入大量高渗液体(二)高渗性脱水病理生理：水摄入不足或丢失过多缺水＞缺钠细胞外高渗细胞内脱水水分由细胞内向细胞外转移（二）高渗性脱水身体状况：高渗症状和体征(失水为体重的比)轻：2%-4%口渴，（最早最突出的症状）。中：4%-6%很口渴，唇干舌燥，皮肤弹性减退，眼窝内陷，尿少比重高。重：6%极度口渴，脑功能障碍症状脱水程度身体状况失水量（占体重）轻度脱水口渴。2%-4%中度脱水很口渴，唇干舌燥，皮肤弹性减退，眼窝内陷，尿少比重高。4%-6%重度脱水极度口渴，脑功能障碍症状6%症状体征诊断：（1）血Na+145mmol/L(当Na+＞150mmol/L时，要分析是浓缩性高钠血症，还是Na+总量的升高。（2）血浆渗透压（BOP）＞310mOsm／L。（3）尿比重增高。（4）红细胞压积（MCV）减小、HGb、RBC升高。高渗性脱水治疗原则1）祛除病因，积极治疗原发病2）根据所判断失水程度补充水量。3）补充途径：胃肠功能的调节作用，静脉补液。（二）低渗性脱水水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L，致细胞外脱水。病因胃肠道液慢性持续性丢失；长期使用排钠利尿剂；大面积创面渗液导致等渗性缺水，治疗时补充水分过多。低渗性脱水病理生理；调节机制体液大量丢失缺钠缺水细胞外低渗细胞外脱水水分由细胞外向细胞内转移（二）低渗性脱水身体状况（临床表现）细胞外液减少+低钠的症状和体征。早期出现周围循环衰竭。低Na+所致组织间液的显著减少而导致皮肤弹性差，眼球塌陷，失水可致眩晕，少尿和体位性低血压。严重的低Na+（120mmol/L）会出现脑水肿产生共济失调、木僵、抽搐、昏睡甚至昏迷。临床症状常与失钠的速度和血Na+降低的程度有密切关系。严重的低钠血症患者可出现脱髓鞘脑病，迅速出现下肢轻瘫或四肢瘫，发育障碍及吞咽困难。症状体征脱水程度身体状况血清钠失钠量轻度脱钠疲乏、手足麻木、直立晕倒。130~135mmol/L0.5中度脱钠恶心呕吐、表情淡漠、尿少（缺钠+循环血容量改变）120~130mmol/L0.5-0.75重度脱钠少尿、休克、抽搐昏迷。120mmol/L0.75-1.25实验室检查(1)血Na+＜135mmol/L。(2)尿钠减少或正常。(3)血液浓缩，RBC、WBC、HGb均可升高，血细胞压积增高，BOP降低。(4)血尿素氮可增高，血气分析提示代谢性酸中毒常合并有低K+血症。治疗原则（1）纠正晶体渗透压，减轻细胞水肿，脑水肿，积极治疗原发病。（2）缺钠性失水补钠是绝对适应症。轻度者只给生理盐水，中度以上者先纠正血容量，快速补充等张氯化钠溶液，可适当补充胶体溶液（代血浆、白蛋白等）（3）重度缺钠：（血Na+＜115mmol/L＝会导致中枢神经系统的永久性损害，甚至死亡）应及时将血Na+提高到125mmol/L（近年来多数学者认为此值为安全水平）但纠正的速度以每小时升高血Na+1~2mmol为宜，24小时内血Na+升高浓度应不超过12mmol患者，男性，25岁，因高热2天未能进食，自述口渴、口干、尿少色黄。查体：口舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿比重1.028，血清钠浓度为156mmol/L，首先应输入（）A．3%～5%的氯化钠溶液B．5%碳酸氢钠溶液C．5%葡萄糖溶液D．葡萄糖盐水E．平衡液病例分析（一）男，26岁，十二指肠残端瘘20天，目前进食少，全身乏力，直立时晕倒。血清[K+]3mmol/L,[Na+]125mmol/L，其水钠代谢失调应为（）A．低钾血症，高渗性缺水B．高钾血症，重度低渗性缺水C．低钾血症，等渗性缺水，D．低钾血症，中度低渗性缺水E．低渗性缺水病例分析（二）三种缺水的鉴别高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水临床表现缺水症状体征缺钠、血容量下降症状同时存在早中期实验室检查尿量↓↑或正常↓尿比重高低正常血液浓缩很轻明显出现较早且更明显晚期或重型病例血容量下降，循环衰竭，少尿无尿，严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变体液平衡失调的治疗一、补多少1、日生理需要量：成人每日需要2000-2500mL,其中生理盐水500-1000mL，其余补给5%-10%葡萄糖。亦可用公式计算A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０mlA（第一个１０kg）B（第二个１０kg）C（其余体重kg）例：52kg病人，生理需水量为：10×100+10×50+32×20=2140ml（一）补多少2、累积损失量：病人从发病到就诊已经累计丧失的体液量。1）高渗性脱水和等渗性脱水按脱水程度计算轻度：占体重2-4%；中度：占体重4-6%；重度：占体重6%高渗性脱水亦可用公式计算：补水量（ml)=(血钠测得值-血钠正常值）*体重（kg)*4（一）补多少例如：患者原有体重60kg，失水后血Na+为150mmol／L，需要补充液体量？补水量（ml)=(150-142）*60*4=1920ml（一）补多少2）低渗性脱水按失钠程度计算。需补钠量（mmol)=(血钠正常值-血钠测得值）*体重（kg)*0.6(女性为0.5）17mmolNa=1gNa例：女性患者，体重60kg，血钠130mmol/L补钠量=（142-130）*60*0.5=360mmol/L360÷17≈21g21÷0.9%≈2300ml（一）补多少3、继续损失量：在治疗过程中继续丢失的体液量。丢多少，补多少。1)体温每升高1℃，补3-5ml/kg2)湿透1套衬衣裤，补1000ml3）气管切开患者，呼吸道丢失800-1200ml每天。（二）补什么生理需要量：等渗性盐水和葡萄糖，酌情补钾。已经丧失量：等渗性NS/GS=1/1,平衡盐溶液高渗性NS/GS=1/3低渗性等渗性盐水为主，重者用高渗盐水继续损失量：丢什么补什么（三）怎么补第一天补液量：生理需要量+1/2的累计损失量第二天补液量：生理需要量+1/2的累计损失量+继续丢失量第三天补液量：生理需要量+继续丢失量（三）补液的方法先盐后糖先晶后胶先快后慢液种交替见尿补钾（四）疗效观察精神状态、脱水征象、生命体征、辅助检查病例分析李先生，50岁，体重70㎏。确诊食管癌，饮食困难1月余，诉乏力，极度口渴，尿少而色深。检查血压、体温在正常范围，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差。其他无特殊，血清钠尚无报告。问：（1）该病人体液失衡类型与程度、诊断依据？（2）当日液体补充量宜多少？（需写明计算过程）（1）中度高渗性脱水依据：病史：食管癌，饮食困难1月余临床表现：极度口渴检查：血压、体温在正常范围，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差（2）补液计划：①日需量：2000ml，其中5％葡萄糖溶液1000ml，等渗盐1000ml；②已丧失量：中度脱水失水量约占体重5％，即70×5％＝3.5L，先给予1／2量，约1800ml，因属高渗性脱水，水钠补充2:1为宜，即等渗盐水600ml，5％葡萄糖溶液1200ml；③继续损失量：呕吐500ml，用等量平衡盐溶液500ml补充，发热需补充300ml(体温每升高1℃，每kg体重增加水分损失3～5ml)，以5％～10％葡萄糖溶液补充；④总计第1日补液总量为：1800ml+2000ml＝3800ml，第2日2000ml+1800ml+500ml＝4300ml（四）水中毒水中毒又叫稀释性低钠血症，因机体水分的摄入量超过排出量，以致水在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。（四）水中毒病因：大的创伤应激状态下抗利尿激素增多；摄入水过多，输液过多；肾功不全临床表现：脑水肿、肺水肿辅助检查：血清钠治疗：限制入水，增加排水，防重于治。表4缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症的鉴别缺钠性低钠血症稀释性低钠血症病史呕吐、腹泻、肠瘘等慢性心、肝、肾病史体重减轻加重组织充盈差好水肿无多有尿比重低高尿钠减少正常BOP低不定血细胞压积增高降低电解质代谢异常一、钾的生理功能1.非产能营养素水纤维素2.钾的代谢来源：食物摄入一、钾的生理功能豆类中黄豆、绿豆、蚕豆含钾量最多。谷类中的