病程记录

额尔古纳市中蒙医院第7页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)首次病程记录2010-7-31王伟，男，23岁，主因：外伤致下唇缺损伴疼痛十小时。于2010年7月31入院。病例特点：1、青年男性，外伤史。2、该患者自诉十小时前被人用嘴咬伤下唇部及左手腕部，下唇部破口、流血，被他人送至我院急诊科，给予缝合、对症治疗，今晨以“口唇部外伤”收入院。病程中无高热及寒战，饮食正常，大便正常。3、既往史：健康，否认乙肝、结核病史。否认高血压，冠心病，糖尿病等病史。无药物过敏史。4、入院查体：头颅大小适中，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，下唇部可见约2×4cm大小的唇部缺失，伤口已缝合，牙齿未见异常，左腕部可见皮肤破损，有齿痕，左肘部及右拇指及中指、环指部皮肤擦伤，余未见异常。5、辅助检查：待回报初步诊断：下唇部外伤伴缺损左腕部、左肘部及右手部外伤。诊断依据：1．外伤史。2.查体：头颅大小适中，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，下唇部可见约2×4cm大小的唇部缺失，伤口已缝合，牙齿未见异常，左腕部可见皮肤破损，有齿痕，左肘部及右拇指及中指、环指部皮肤擦伤，余未见异常。鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。诊疗计划额尔古纳市中蒙医院第8页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)拟提检项目：血常规、尿常规、肝功，血糖，。拟治疗原则：1、预防感染，支持、对症治疗。2、建议择期唇部美容修复。/2010-7-31主治医师查房今日查看病人后：该患者诊断明确，查体：头颅大小适中，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，下唇部可见约2×4cm大小的唇部缺失，伤口已缝合，牙齿未见异常，左腕部可见皮肤破损，有齿痕，左肘部及右拇指及中指、环指部皮肤擦伤，余未见异常。给予预防感染，支持、对症治疗，向家属及患者交代病情，建议择期唇部美容修复。临床诊断：下唇部外伤伴缺损左腕部、左肘部及右手部外伤。诊断依据：1．外伤史。2.查体：头颅大小适中，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，下唇部可见约2×4cm大小的唇部缺失，伤口已缝合，牙齿未见异常，左腕部可见皮肤破损，有齿痕，左肘部及右拇指及中指、环指部皮肤擦伤，余未见异常。治疗原则：预防感染，支持、对症治疗，建议择期唇部美容修复。/2010-08-2副主任医师查房今日王志昊副主任医师查房，患者一般状况尚可，饮食较差，二便正常，自诉：进食时疼痛。查体：生命体征平稳，下唇部缺失处，有少量渗出，局部软组织肿胀，左腕部皮肤破损已结痂，有齿痕，左肘部及额尔古纳市中蒙医院第9页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)右手部皮肤擦伤已结痂，指示：给予氨基酸、维生素B6、维生素C静点，余治疗未变。2010-08-2今日查房，患者一般状况尚可，饮食较差，二便正常，自诉：进食时疼痛，左手拇指麻木感。查体：生命体征平稳，下唇部缺失处，有少量渗出，局部软组织肿胀，左腕部皮肤破损已结痂，有齿痕，左肘部及右手部皮肤擦伤已结痂，左手拇指活动自如，感觉正常，请王志昊副主任医师查看病人后指示：给予维生素B1、维生素B12肌注，余治疗未变。额尔古纳市中蒙医院第10页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2副主任医师查房王志昊副主任医师查看病人，问病史查体后指示：该患者诊断明确，查体：生命体征平稳，左顶部无明显肿胀，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，左眼睑轻度肿胀，内侧上眼睑的创口已结痂，左侧球结膜轻微充血，鼻根部无明显肿胀，余未见异常。于9月30日请五官科会诊查看病人后指示：给予维生素B1片，曲克芦丁片口服，余治疗未变。2009-10-5今日查房，患者一般状况良好，饮食二便正常，无不适主诉，查体：生命体征平稳，左顶部无明显肿胀，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，左眼睑轻度肿胀，内侧上眼睑的创口已结痂，左侧球结膜无明显充血，鼻该患者要求出院，请王志昊副主任医师查看病人交代出院注意事项后，于今日出院。额尔古纳市中蒙医院第11页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2009-9-21副主任医师查房王志昊副主任医师查看病人，问病史查体后指示：该患者诊断明确，查体：左顶枕部可见4×5cm大小的包块，压痛阳性，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，右侧眼睑及右颧部肿胀、青紫、压痛阳性，右侧球结膜轻微充血，复查颧弓位片示：颧弓骨折，请口腔科刘锡武主任会诊查看病人后指示：继续目前消肿治疗，定期复查，余治疗未变。额尔古纳市中蒙医院第12页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2009-9-24今日查房，该患者时有头晕，视力下降，查体：左顶枕部包块明显减小，压痛阳性，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，右侧眼睑及右颧部轻度肿胀、轻度青紫，右侧球结膜充血，请五官科会诊，查看病人后指示：右眼球挫伤，给予润舒滴眼液，滴眼，曲克芦丁片、维生素B1片口服，补充临床诊断为：右眼球挫伤，请口腔科刘锡武主任会诊查看病人后指示：右颧弓骨折位置良好，可保守治疗，定期复查，余治疗未变。2009-9-27主治医师查房今日齐大喜主治医师查房，该患者偶有头晕，视力提高，查体：左顶枕部包块明显减小，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，右侧眼睑及右颧部轻度肿胀、轻度青紫，右侧球结结膜轻微充血，复查血常规正常，该患者及家属要求出院，查看病人后交待出院事项后出院。额尔古纳市中蒙医院第13页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)额尔古纳市中蒙医院第14页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2009-8-06副主任医师查房今日王志昊副主任医师查房，患者一般状况良好，饮食及二便正常，自述：时有头晕，查体：生命体征平稳，左侧眼睑部青紫、肿胀，明显消退，左侧球结膜轻微充血，左侧颧部创口已愈合，左膝部及左大腿内侧皮檫伤已结痂，查看病人后同意目前治疗。额尔古纳市中蒙医院第15页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2009-8-07今日查房，该患者无不适主诉，查体：生命体征平稳，左侧眼睑部青紫、肿胀已退，左侧球结膜轻微充血，左侧颧部创口已愈合，于今日拆线，左膝部及左大腿内侧皮檫伤已结痂，该患者要求出院，请齐大喜主治医师查看病人后同意出院，交待出院注意事项后于今日出院。2009-8-1副主任医师查房今日王志昊副主任医师查房，该患者一般状况良好，饮食、二便正常，自诉：时有头痛、头晕，查体：生命体征平稳，头颅大小适中，无红肿及包块，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，左侧面部青紫已消，左侧球结膜无充血，胸廓对称，未见明显肿胀，无压痛，腹平软，无压痛，无反跳痛，查看病人后同意目前治疗。额尔古纳市中蒙医院第16页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)额尔古纳市中蒙医院第17页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2009-6-12今日查房，该患一般状态可，无发热及寒战。自诉:右胸部肋弓部疼痛，时有头晕，查体：生命体征平稳，右肋弓部压痛阳性，余无明显阳性体征，治疗未变，详见医嘱。2009-6-15主治医师查房今日齐大喜主治医师查房，患者一般状况良好，饮食，睡眠可。无发热及寒战。自诉:右肋弓部疼痛减轻，偶有头晕，查体：生命体征平稳，右肋弓部压痛阳性，余无明显阳性体征，齐大喜主治医师查看病人后指示：继续对症治疗。2009-6-16副主任医师查房今日王志昊副主任医师查房，患者精神状况一般，饮食，睡眠可。无发热及寒战。自诉:无头痛及头晕，右胸部肋弓处时有疼痛，查体：生命体征平稳，右肋弓处压痛阳性，余未见阳性体征，该患者要求出院额尔古纳市中蒙医院第18页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)休养，查看病人后向其交待出院注意事项后，于今日出院。额尔古纳市中蒙医院第19页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)2009-6-7副主任医师查房今日王志昊副主任医师查房，患者精神状况一般，饮食，睡眠可。无发热及寒战。自诉:无尿痛，时有尿急、尿频，查体：生命体征平稳，双肾区无压痛及叩痛。耻骨上膀胱区无明显压痛，直肠指诊：前列腺仍肿胀，压痛阳性，局部温度升高，肠鸣音正常。王志昊副主任医师指示：嘱其患者卧床休息，多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出。继续给予抗炎，支持，对症治疗。2009-6-10今日查房，该患一般状态可，无发热及寒战。自诉:无尿痛，时有尿急、尿频，查体：生命体征平稳，耻骨上膀胱区无压痛，直肠指诊：前列腺轻度肿胀，压痛弱阳性，局部温度正常，余无明显阳性体征，治疗未变，详见医嘱。2009-6-13主治医师查房今日齐大喜主治医师查房，患者一般状况良好，饮食，睡眠可。无发热及寒战。自诉:无尿痛、尿急、尿频，查体：生命体征平稳，双肾区无压痛及叩痛。耻骨上膀胱区无压痛，直肠指诊：前列腺轻度肿胀，无压痛，局部温度正常。复查血常规及尿常规均正常，齐大喜主治医师查看病人后指示：继续给予抗炎，支持，对症治疗。2009-6-16副主任医师查房今日王志昊副主任医师查房，患者一般状况佳，饮食，睡眠可。无发热及寒战。自诉:无尿痛、尿急、尿频，查体：生命体征平稳，双肾区无压痛及叩痛。耻骨上膀胱区无压痛。直肠指诊：前列腺无肿胀，无压痛，局部温度正常，复查血常规及尿常规均正常，该患者要求出院，王志昊副主任医师查看病人交待出院注意事项后同意其出院，于今日出院。额尔古纳市中蒙医院第20页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)补充临床诊断：双下肺肺炎诊断依据：发热伴寒战5天，咳嗽频繁，咳痰，白色粘液样，夹杂少量黄色粘痰，不易咳出；查体双下肺听诊呼吸音粗；辅助检查：胸片示双下肺变。额尔古纳市中蒙医院第21页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)治疗原则：抗炎、止咳、化痰、对症治疗。金立鹏/石小举2008-12-27今日查房：患者一般状态可，无发热及寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。咳嗽较多，白色粘液样痰。查体：引流袋中未引流出液体，双下肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，肝区叩击痛阳性，全腹软，无压痛及肌紧张。继续给予抗炎、化痰、止咳、对症治疗。金立鹏/石小举2008-12-29刘亚辉副教授代主治医师查房：该患一般状态可，发热，最高体温达38.4℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。咳嗽次数较前减少，咳痰，白色粘液样。查体：引流袋中未引流出液体，双下肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，肝区叩击痛弱阳性。辅助检查：血常规：WBC8.69×109/L，NE%81%，肝功示AST43.0U/L，ALT54.0U/L，GGT93.1U/L，胆碱酯酶3848umol/l，总蛋白60.6g/l，白蛋白26.5g/l。刘亚辉副教授指示：密切注意病情变化，继续给予抗炎、化痰、保肝、对症治疗。嘱患者增强饮食，遵嘱执行。金立鹏/石小举2008-12-31王广义教授查房：患者一般状态可，低热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。咳嗽较多，白色粘液样痰。查体：体温37.5℃，引流袋中未引流出液体，双下肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿罗音，肝区叩击痛阳性，全腹软，无压痛及肌紧张。王广义教授指示：可根据药敏结果将抗生素改为亚胺培南，继续给予抗炎、化痰、止咳、保肝、对症治疗。金立鹏/石小举2009-1-2刘亚辉副教授代主治医师查房：患者一般状态可，低热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。咳嗽、咳痰较前减少。查体：体温36.9℃，引流额尔古纳市中蒙医院第22页住院号姓名王伟病历续页纸医疗保险号(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)袋中引出5ml液体，双下肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿罗音，肝区叩击痛阳性，全腹软，无压痛及肌紧张。辅助检查：肺CT示双肺肺气肿，伴多发肺大泡形成，考虑右上肺叶肺气肿并有感染；双肺下叶炎性索条；双侧胸膜肥厚，伴钙化；双肺上叶陈旧性结核。刘亚辉副教授代主治医师指示：继