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第三章妇产科学三十九、分段诊断性刮宫材料准备刮宫包、消毒棉球、一次性窥器、标本瓶等操作步骤1.核对物品的消毒保质时间，说明术前已完善手术知情同意书签字。2.嘱受术者排尿、取膀胱截石位，带一次性手套内诊查明子宫大小及位置，抛弃手套。3.刷手、穿手术衣。4.带无菌手套，常规消毒外阴（范围及顺序：大小阴唇→阴阜→大腿内侧上1/3→会阴及肛周）。5.铺孔巾。6.窥器暴露宫颈，消毒阴道、宫颈及宫颈外口（此时窥器不固定，一边轻轻旋转窥器，一边充分消毒整个阴道四壁及宫颈周围）。7.以宫颈钳钳夹宫颈前唇（注意不探查宫腔深度及扩宫棒扩宫）。8.宫颈下放置无菌纱布一块，小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取组织置于该纱布上。操作完毕后，将纱布取出，收集纱布上的宫颈管黏膜组织标本，装瓶固定（组织固定液：10%甲醛溶液）。9.换另一块无菌纱布，放置于宫颈下方，探针探宫腔方向及深度，用另一刮匙进入宫腔，送达到宫底部，充分搔刮，包括宫底部、两侧宫角及四壁。将刮取下的宫腔内膜组织装入另一标本瓶中（组织固定液：10甲醛溶液）。10.术毕，取下宫颈钳，注意宫腔观察有无过多出血，如无异常，再次消毒宫颈及外口。取下窥器及手术单。11.嘱患者术后2周内禁性生活及盆浴，必要时可使用抗生素预防感染，如有异常阴道流血等情况随时来诊。注意事项1.一般不需要麻醉，如宫颈内口较紧，酌情给予镇痛剂、麻醉或静脉麻醉。2.如有两套窥器及消毒用品，此次消毒之后器械放于无菌区之外，否则，留下继续使用。3.刮出物如肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防止出血及癌扩散；若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以防漏诊。4.注意操作过程中的无菌原则。思考题一、简答题1.什么叫分段诊刮。2.分段诊刮适应征是什么。3.分段诊刮的禁忌征是什么。4.主要并发征是什么。5.如何预防感染。6.有可能发生大出血的患者如何处理。7.什么样的患者易发生子宫穿孔，如何预防。8.内膜结核患者宫腔的何处阳性率高。9.宫腔粘连、子宫内膜炎或是闭经多是由于何种原因造成。答案一、简答题1.怀疑宫腔或宫颈管有病变时，为判明病变存在部位时，需对宫颈管及宫腔分步进行刮宫，称分段刮宫。2.适用于绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及时使用，多在出血时进行。3.滴虫、假丝酵母菌感染或细菌感染所致的急性阴道炎，急性宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎性疾病。4.出血、子宫穿孔、感染。5.有长期阴道出血者，术前、术后应给予抗生素。术中严格无菌操作。术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。6.应术前输液、配血并做好开腹准备。7.哺乳期、绝经后及子宫患恶性肿瘤者，应查清子宫位置并仔细操作。8.子宫两角部。9.反复刮宫，伤及了子宫内膜基底层，甚至肌层组织造成。（编者：辛兵审核者：刘彩霞）四十、经阴道后穹隆穿刺材料准备后穹窿穿刺包、消毒棉球、一次性窥器、穿刺针、5ml注射器等。操作步骤1.核对物品的消毒保质时间，说明术前已完善手术知情同意书签字。2.嘱受术者排尿、取膀胱截石位。3.带无菌手套，常规消毒外阴。（范围及顺序：大小阴唇→阴阜→大腿内侧上1/3→会阴及肛周）。4.铺孔巾。5.阴道检查了解子宫、附件情况，注意后穹隆是否膨隆。6.换无菌手套，放阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿，消毒阴道及宫颈。（此时窥器不固定，一边轻轻旋转窥器，一边充分消毒整个阴道四壁及宫颈周围）7.以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆。再次消毒后穹窿。8.用22号长针头针接5～10ml注射器，在后穹隆中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针约2cm）后立刻抽吸，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。9.抽吸完毕，拔针。若穿刺点有活动性出血，用棉球压迫止血，待血止后取出阴道窥器。注意事项1.如有两套窥器及消毒用品，此次消毒之后器械放于无菌区之外，否则，留下继续使用。2.连接好穿刺针和注射器后，应检查针头有无堵塞。3.穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。4.穿刺深度要适当，一般2～3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。如积液量较少，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。5.有条件或病情允许时，先行B超检查，协助诊断直肠子宫陷窝有无积液及液体量。6.阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。7.抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检查。8.一般抽取液体量为3～5ml，以不少于2ml为宜。思考题一、简答题1.为什么可以经后穹窿进行穿刺。2.后穹窿穿刺的英文名称为。3.后穹隆穿刺的适应征。4.后穹窿穿刺的禁忌征。5.盆腔肿物穿刺时应注意哪些事项。6.经后穹窿穿刺进行盆腔注射药物治疗的疾病有哪些。7.后穹窿穿刺时针管中血液迅速凝固，考虑为什么，原因，应该如何处理。8.腹腔内出血的特点是什么？多见于哪些疾病。9.陈旧性宫外孕的后穹窿穿刺液特点是什么。10.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时后穹窿穿刺液特点是什么。11.脓液特点，提示有何种疾病？穿刺抽出的脓液应作何种检查。12.炎性渗出液特点，提示有何种疾病？穿刺抽出的脓液应作何种检查。13.腹水应作哪些检查。14.穿刺方向是。15.穿刺深度。16.宫外孕患者行后穹窿穿刺何种情况会造成假阴性。17.穿刺过深会发生什么情况。答案一、简答题1.直肠子宫陷凹是体腔最低的位置。盆、腹腔积血、积液积脓最易积聚于此。阴道后穹窿顶端与直肠子宫陷凹贴接，两者之间无重要的器官、大血管或神经组织。2.culdocentesis3.①疑有腹腔内出血时（宫外孕、卵巢黄体破裂）；②疑有盆腔内积液或积脓时，可了解积液性质，积脓的穿刺引流、及局部注射用药；③盆腔内肿物位于直肠子宫陷凹内，为明确肿物性质；④超声引导下盆腔内病灶注药治疗（卵巢巧克力囊肿或输卵管妊娠病灶）；⑤超声引导下穿刺取卵，用于各种助孕技术。4.①盆腔粘连严重，肿物占据直肠子宫陷凹并凸向直肠；②疑有肠管与子宫后壁粘连；③高度怀疑恶性肿瘤；④异位妊娠准备采用非手术治疗时。5.如盆腔肿物位于直肠子宫陷凹内，可行后穹窿穿刺，如穿刺确定为恶性肿物，应尽早手术。如高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。6.卵巢巧克力囊肿、输卵管妊娠病灶、盆腔积脓等7.为新鲜血液，应是刺伤血管所致，应该变穿刺针方向或重新穿刺。8.陈旧性暗红色血液，放置10分钟以上不凝固。多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂或其他脏器破裂如脾破裂等。9.为含有小血块或不凝固陈旧性血液10.巧克力色黏稠液体11.①呈黄色、黄绿色、淡巧克力色，质稀薄或浓稠，有臭味。②提示盆腔及腹腔内有化脓性病变或脓肿破裂。③脓液应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感试验。必要时行切开引流术。12.①为淡红色或淡黄色浑浊液体。②提示盆腔内有炎症。③应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感试验。13.应送常规化验，包括比重、总细胞数、红细胞数、白细胞数、蛋白定量、浆膜黏蛋白试验（Rivaltatest）及细胞学检查。必要时查抗酸杆菌、结核杆菌及动物接种。肉眼血性腹水多疑为恶性肿瘤，应行癌细胞检查。14.在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，不可过分向前或向后。15.2～3cm。16.内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时均可造成假阴性。17.过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少，过深的针头可超越液平面，抽不出液体而延误诊断。（编者：辛兵审核者：刘彩霞）四十一、四步触诊材料准备检查床、一次性臀垫。操作步骤1.嘱孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站于孕妇右侧。2.第1步手法：检查者面向孕妇，两手置于宫底部，了解子宫外形并手测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。3.第2步手法：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。4.第3步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于趾骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。5.第4步手法：检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度注意事项1.第1步手法：若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。2.第2步手法：平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。3.第3步手法：若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。4.第4步手法：若胎儿先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆人口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。思考题一、简答题1.四步触诊法的目的。2.操作时检查者的位置。3.行四步触诊法时孕妇的体位如何。4.第一步的目的。5.第一步如未能触到大的部分，考虑为何种情况。6.哪一步手法可初步确定胎产式。7.第二步的手法。8.哪步手法用以判定是否衔接，如何判定。9.哪步手法可判定胎先露。10.什么叫胎头隆突。11.枕先露及面先露时胎头隆突各是哪个部位。12.确定胎先露的入盆程度是哪步手法。13.四步触诊法的英文写法。二、读图题说出以下各为四步触诊法的哪个步骤？（四张图片）答案一、简答题1.检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。2.检查者站于孕妇右侧，前3步面对孕妇，第4步时，面向孕妇的足端。3.嘱孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。4.①了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。②判断宫底部的胎儿部分。5.若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。6.第一步。7.检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替。8.第三步，右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若胎先露部不能被推动，则已衔接。9.第一步，根据宫底的胎儿部分，可以估测胎儿先露部，第3、4步可进一步何事先露判定的是否准确。10.若先露部为胎头时，第三步触诊时在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。11.枕先露（胎头俯屈）时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露（胎头仰伸）时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。12.第四步。13.FourmaneuversofLeopold二、读图（1）第一步；（2）第二步；（3）第三步；（4）第四步。（编者：辛兵审核者：刘彩霞）四十二、肛查材料准备一次性臀垫、消毒纸、润滑剂、无菌手套。操作步骤1.产妇排尿、取仰卧位，两腿屈曲分开。检查者站在产妇右侧。2.检查前用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。右手示指戴指套蘸润滑剂轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余手指屈曲以利示指深入。3.示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再查两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退状况和宫口扩张的厘米数。摸清胎位，有无血管波动。注意事项1.当宫口近开全时，仅能摸到一个窄边。当宫口全开时，则摸不到宫口边缘。2.未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞。已破膜者则能直接触到胎头。3.若无胎头水肿，还能扪清颅缝及卤门的位置，有助于确定胎位。4.若触及有血管搏动的索状物，考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。5.枕后位时，感到盆腔后部空虚，若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前卤在骨盆右前方，后卤（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。6.胎头矢状缝位于