临床抗生素的分类及应用

临床抗生素分类及应用大同皮肤病医院李智华前言临床的抗菌药新品种都是针对临床病原菌的现状而开发。β－内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类和其它β－内酰胺类）、氟喹诺酮类、大环内酯类抗真菌药等。一、青霉素类1.青霉素与青霉素Ⅴ抗菌谱窄。主要用于不产酶的G+菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。青霉素钠/钾盐血药浓度高，较重的感染：肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，轻中度感染。苄星青霉素血药浓度极低，预防感染：风湿热复发、BE。青霉素Ⅴ属苯氧青霉素，可口服，抗菌作用稍次于青霉素，敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。2、耐酶青霉素抗菌谱窄对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡球菌所致的各种感染。对链球菌、肺炎球菌、表皮葡等青霉素敏感菌株的抗菌作用不如青霉素。难以透过血脑屏障。抗菌作用强血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，前者用于较重感染，前者口服用于轻症感染。其次为氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，血药浓度较低，较重的感染剂量需每日6-12g/日。3、氨基青霉素抗菌谱广。对不产酶的葡球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等G-杆菌具良好的抗菌活性。胆汁中浓度高，易透过血脑屏障。主要用于上述G-杆菌、肠球菌所致各种感染，包括CNS感染。氨苄西林和阿莫西林，抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，氨苄西林对流感杆菌稍强。阿莫西林的杀菌作用更强更快；皮疹发生率低；口服生物利用度较高。4、广谱青霉素抗菌谱广，主要用于各种G-杆菌所致感染。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，对包括绿脓在内的各种G-杆菌均具良好的抗菌作用。对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免应用过滥。国内主要用5种。羧基青霉素中羧苄西林抗菌作用较弱；替卡比羧苄作用强2-3倍。脲基青霉素的抗菌作用优于羧基青霉素。表15种广谱青霉素的抗菌作用比较细菌羧苄西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶-）+++++++~++葡萄球菌（酶+）-----链球菌+~+++++++~+++++肠球菌±-++++~++G-菌++++++++++++~++++其中哌拉西林对G-杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似或稍强，在胆汁中浓度均较高。美洛西林与哌拉西林可以通过血脑屏障。5、作用于革兰阴性菌的青霉素抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，对绿脓杆菌和G+菌、厌氧菌均无效。国内主要用美西林（mecillinam），用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。二、头孢菌素类具有类似青霉素的优良药理特点，属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺陷者感染，与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）有协同作用；组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。多数头孢菌素对β－内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸，过敏反应发生率低，其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高。对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。表2各代头孢菌素的抗菌谱比较抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++表3.第一代头孢品种的比较品种抗G+菌抗G-菌耐酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩++++中中中低头孢噻啶++++++不耐高低明显CSF高头孢氨苄+～+++较耐低低头孢唑啉++++++较耐高高单用低头孢拉定+～+++较耐高低低头孢噻吩对G+菌作用较强，无更突出的药理特点。头孢噻啶肾毒性明显已不应用。头孢噻吩与头孢唑啉在与肾毒性抗菌药或速尿联合用药时，也会呈现肾毒性。较突出的头孢唑啉，可用于较重的感染。头孢拉定的抗菌作用较弱，单药用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染，适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者。头孢氨苄的抗菌作用与头孢拉定相似，用于上呼吸道、下尿路、肠道感染及轻度皮肤软组织感染。二代头孢菌素的抗菌谱比一代广。对耐青霉素葡萄球菌等G+菌的作用稍次于一代，但对G-菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（cefuroxime，西力欣）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对β－内酰胺酶极其稳定;几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。三代头孢菌素的主要特点是对各种G-杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对β－内酰胺酶稳定。表4.第三代头孢主要品种比较品种抗肠杆菌科抗绿脓等耐酶排泄其它头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向,难入CSF头孢曲松++～+++++耐肾肝胆T1/2长，易入CSF头孢他啶+++++++耐肾免疫缺陷者感染头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。头孢他啶对绿脓杆菌、沙雷菌属作用最强，对部分不动杆菌属等葡萄糖不发酵G-杆菌也有一定作用。头孢曲松（ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间；40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与CNS细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全。头孢哌酮（cefoperazone）对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它G-菌的作用不如其它第三代品种；对β－内酰胺酶不稳定；适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。易引起肠道菌群紊乱。头孢匹胺（cefpiramide）与头孢哌酮相类似，对绿脓杆菌的作用更优，但对肠杆菌科细菌的作用稍差。头孢地嗪（cefodizime）与头孢噻肟相似，而绿脓、肠杆菌属、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌、表葡、粪肠球菌等对其耐药。具有免疫反应调节作用为最大特点，然而临床资料尚未充分证实对免疫缺陷者感染的疗效优于其它三代品种。表2.各代头孢菌素的抗菌谱比较抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++第四代头孢菌素对β－内酰胺酶稳定，与酶的亲和力更低；对细菌细胞膜的穿透力更强。主要品种有头孢吡肟（cefepime，马斯平）和头孢匹罗（cefpirome），用于各种严重的G-菌感染，包括耐三代头孢菌素的G-菌所致感染。产ESBLs菌株?口服品种第一代头孢：头孢氨苄、头孢拉定与头孢羟氨苄。用于上呼吸道、下尿路和肠道等轻症感染。第二代头孢：头孢克罗对G-菌作用优于第一代头孢；口服吸收好，血药浓度高。头孢呋辛酯供口服，与静脉用药可组成序贯给药方案。头孢丙烯的口服吸收率也较高，临床疗效总体与头孢克罗相似。第三代头孢：头孢克肟（cefixime）、头孢布烯（ceftibuten）、头孢地尼，头孢泊肟等。对β－内酰胺酶稳定；对肠杆菌科细菌的抗菌作用强，但葡球菌属、肠球菌属、绿脓、不动杆菌属等均对其耐药。口服吸收好，半衰期长，一日只需服药1－2次，其中头孢布烯的血药浓度较高。常用于耐药G-菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染等及三代头孢静脉用药的维持治疗。三、其它β－内酰胺类包括以下5组头霉素、氧头孢烯类、β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类单环类1.头霉素头孢西丁（cefoxitin）、头孢美唑（cefmetazole）和头孢替坦（cefotetan）。头孢西丁的抗菌谱与第二代头孢相似，对β－内酰胺酶非常稳定；对部分ESBLs也较稳定。适用于外科、妇产科、口腔科等的G-需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染，也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，血药浓度稍高，但难以透入脑脊液。头孢替坦应用较少，半衰期较长。2.氧头孢烯类拉氧头孢（moxalactam,latamoxef）和氟氧头孢（flomoxef）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，且对厌氧菌具强大的抗菌作用；对β－内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血，故限制了临床应用。氟氧头孢的血药浓度更高，且未见出血倾向不良反应。3.β－内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β－内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。他唑巴坦的抑酶作用克拉维酸舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入CSF。阿莫西林－克拉维酸（力百汀）：适用于产酶的葡球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。氨苄西林－舒巴坦（优力新）的抗菌谱与阿莫西林-克拉维酸相仿，二药均有静脉注射和口服制剂，但后者口服吸收率更高，皮疹发生率较低。头孢哌酮－舒巴坦的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。对不动杆菌的抗菌作用均突出，哌拉西林－他唑巴坦对各种G-菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。替卡西林－克拉维酸适用于嗜麦芽窄食单胞菌4.碳青霉烯类表5.碳青霉烯类品种比较亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁抗G＋菌+++～++++～+++抗肠杆菌科++++++++++～++++抗绿脓杆菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对G+与G-菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，但最大的特点为适用于多重耐药或产β－内酰胺酶的菌株引起的严重感染、混合感染、和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。帕尼培南的抗菌作用与亚胺培南相似，对绿脓杆菌的作用稍差，对G+菌作用较强，血药浓度较高。美罗培南对G+菌的作用稍次于亚胺培南，对各种G-菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌的作用均稍优，可静滴，还可肌注给药。5.单环类氨曲南抗菌谱窄，对肠杆菌科、流感杆菌、气单胞菌属、淋球菌等具良好抗菌作用，但不动杆菌属、产碱杆菌和厌氧菌对本品敏感性差。对酶稳定；可透过血脑屏障；毒性低；对青霉素或头孢菌素过敏者慎用。适用于严重的G-菌感染，对粒细胞减少等免疫缺陷者感染可获良好疗效。四、氨基糖苷类细菌所产的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等氨基糖苷类钝化酶可破坏卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西梭霉素等，而新品种对钝化酶较稳定。阿米卡星：抗菌活性优于卡那霉素，稍次于庆大霉素。对氨基糖苷类钝化酶稳定，故对庆大霉素耐药菌株所致感染可获良效。耳肾毒性与庆大霉素无明显差别。奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似；对钝化酶的稳定性次于阿米卡星，故对耐庆大霉素菌株的效果不如阿米卡星。其耳、肾毒性较庆大霉素稍低，用于G-杆菌（主要为耐庆大霉素菌株）感染。依替米星是国内自主开发的新品种，其分子结构与奈替米星极相似，更稳定。其抗菌作用、耳肾毒性及疗效均与奈替米星相似。异帕米星的抗菌谱与阿米卡星相似。除绿脓杆菌外的大多数G-菌对异帕米星更敏感。耳肾毒性比阿米卡星稍低。主要用于G-杆菌严重感染，特别是对其它品种包括阿米卡星耐药菌株所致感染。五、氟喹诺酮类属化学合成药，其抗菌谱广，不仅对各种G-杆菌包括绿脓、不动杆菌具有良好抗菌活性，而且对G+菌、耐药菌以及衣原体、支原体、弓形体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。大多品种口服生物利用度高，组织分布好，可透入脑脊液，适用于前列腺、骨关节、CNS感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药G-菌感染具良效。环丙沙星对G-菌包括绿脓杆菌的作用较突出。诺氟沙星的血药浓度低，仅适用于敏感菌所致的肠道、尿路及呼吸道轻度感染。左氧氟沙星抗菌作用比氧氟沙星略强；口服吸收率高达100％；不良反应更少。加替沙星、莫昔沙星：①抗菌谱覆盖耐青霉素肺炎球菌等耐药菌、支原体、衣原体等胞内病原菌、厌氧菌等；②不良反应轻；③不易耐药。氟喹诺酮类的适应证：