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临床护理异常事件案例分析和预防护理异常事件的定义和分类患者安全是医疗护理工作的重中之重。风险无处不在，在临床工作中往往一些不引人注意的、细微的环节、一些少看了一眼、少说了一句的小事，背后却隐藏着不安全，临床护理异常事件是关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤事件).单纯性临床护理失误事件单纯性临床护理失误事件:是指护理人员发生了护理差错、疏忽或错误行为，但是没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。单纯性临床护理失误事件，包括“临床迹近失误”和“临床无损伤异常事件”。临床迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件。迹近失误是“潜在的不良事件”。临床无损伤异常事件：虽然护理人员发生了临床失误，而且直接或间接地传给了患者，也没有及时采取预防和干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损伤及其轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件，称为临床无损伤异常事件。例如，在给患者的口服药中，错误的用一片阿司匹林取代了医嘱要求的维生素C，虽然发生了给药错误，但由于患者对阿司匹林不过敏，所以没有给患者造成任何损伤。临床护理不良事件临床护理不良事件是一类有着含义的临床护理异常事件。临床护理不良事件是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预防性临床护理不良事件”和“非预防性临床护理不良事件”两大类。可预防性临床护理不良事件：是指只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实物标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。可预防性临床护理不良事件一般而言，这类临床护理不良事件大多可归因于护理人员个人的不安全行为(显性失误)，在他们不安全行为背后，也常常可以追溯到医疗机构的系统失误(隐性失误)。可预防性临床护理不良事件，又称为“患者安全事故”。患者安全事故是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。患者安全事故属于既有临床护理失误发生，又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性”和“可预防性”的基本特征。非预防性临床护理不良事件非预防性护理不良事件又称为临床意外事件。临床意外事件是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通常伴有不良的患者结果。一般来说，作为一种负面的患者结果，临床意外事件即非预期、也不可预见。如个人特异体质或尚不为人知的药物副作用的原因导致的患者损害。临床过失临床过失是指那些医疗、护理行为不符合或未达到当今一般医师、护士所应有的临床实务标准，符合医疗、护理过失行为的法律判定标准的临川不良事件。医疗、护理行为是否构成临床过失，必须具备四大要素：❶护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责❷违背这种职责的临床失误❸这种临床失误给患者造成临床的损伤❹法律认可的损害而且每一过失要素必须呈现为一种对应的因果关系。临床过失下面是美国律师界提供的比较常见的护理过失1.给药失误没有医嘱擅自给药、所给的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径不正确、没有给药、必要时没有终止给药、接收药物治疗的患者不正确等。2.注射失误造成患者的各种损伤。3.没有查阅医嘱的改变。4.烧伤5.没有遵守护理操作规程6.没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。7.患者生命体征的监测失误。8.没有报告医生的临床失误.9.没有对医生过早的让患者出院决定提出质疑10.没有观察到患者的病情变化临床过失11.没有、或没有及时、或没有完全报告患者的病情变化。12.没有报告医疗设备故障。13.电话医嘱的接听失误。14.新生儿调换。15.患者跌倒。16.压力性溃疡。17.患者自杀。18.外科手术用物的清点计数失误。19.无菌技术失误。20.忘记松解患者肢体上的止血带。21.其他造成患者损伤的过失行为。案例分析法㈠苏格拉地询问法㈡根本原因分析法㈢失效模式与效应分析法㈣汤普森的决策模式㈤流程图㈥鱼骨图㈦五问法我们最常用的是根本原因分析法分析包括4个阶段18个步骤第一阶段准备步骤一组成团队团队最好不超过10人选定组长一名步骤二情景简述以简单的一句话来叙述此事件焦点放在发生的事情或造成的结果上步骤三收集事件相关信息收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集第二阶段找出近端原因步骤四以更细节具体的方式叙述事情的发生始末(包括人、时间、地点、如何发生)帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范。步骤六：列出事件近端原因。步骤七：收集测量资料以及分析近端原因。步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。第三阶段确定根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类。步骤十：从系统因子中筛选出根本原因第四阶段：制定改善计划和措施。步骤十一：找出降低风险的策略步骤十二：制定整改措施步骤十三：评估拟定的整改措施步骤十四：设计整改行动步骤十五：确保整改措施的可接受性。步骤十六：整改措施的执行。步骤十七：效果评价和确保计划成功。步骤十八：评价改善措施的成果。身份识别错误事件案例分析与预防身份识别原则：①进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，采取恰当的方式，准确获得患者信息。②实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别的方法，不得仅以床号作为识别依据。③在重症监护室病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室中，对手术、神志不清、无自主行为能力的患者，必须为其佩戴作为身份识别的标记。腕带上应有患者姓名、性别、入住科室、床号、住院号等信息。④对于患者中的特殊人群，在特殊场所(如急诊科、输液室、产房、高压氧科等人群流动快、风险高的诊疗场所)，接受特殊治疗(如手术、化疗、放疗、拔牙等有创或高危诊疗活动)时，应特别强调有效的身份识别避免误诊误治，给患者造成伤害。⑤在急诊抢救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再做进一步的身份确认。⑥在治疗前，应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对，或主动邀请患者、家属参与确认。案例一实习护生险将30床患者液体输给25床患者[事情经过]7月21日20:00，带教护士李护士去吃晚饭，嘱夜班谢护士(工作两年)带教实习护生。20:25分，25床、30床患者输液完毕按铃呼叫，夜班谢护士让实习生彭某接听，实习生彭某接了25床和30床两个患者的呼叫铃后，同时把两个患者的液体拿去更换输液瓶。先接上25床液体，尚未打开输液器开关，即发现错将30床头孢呋辛钠组液接到25床，立即回护士站找夜班护士，谢护士马上拿25床头孢尼西钠组液把错误更换的液体更换下来，在更换输液瓶过程中，患者家属发现接错，把错接的头孢呋辛钠组液瓶抢走，拒绝归还，后夜班谢护士告知带教的李护士，报告值班医师及护士长，并向25床患者家属道歉[事件分类]临床迹近失误。[事件分析]1.直接原因实习生未按操作规程执行静脉输液“三查八对”制度。该实习生更换输液瓶前未对患者进行身份识别，没有询问患者姓名，没有核对床号、住院号，也没有查对输液卡和输液瓶上的瓶贴是否一致，加之形成的定势思维而导致接错液体。2.夜班谢护士违反带教原则没有做到“放手不放眼”，而是让实生独立操作，且对于实习护生同时接两个患者的液体行为没有制止，没有起带教、监督和把关的作用。3.发生该事件后谢护士处理不当，没有及时做好解释和道歉，令患者家属发现接错后，把错接的头孢呋辛钠液体瓶抢走，拒绝归还，引起纠纷。4.违反带教管理规定带教老师李护士去吃饭，将实习生交给没有带教资质的、工作仅仅两年的谢护士，谢护士未参加带教培训，经验缺乏，没有尽到带教的责任而引发该事件。5患者身份识别制度及核对流程相关在职教育缺乏或执行力不足进行接液体操作的护理人员缺乏相关知识，未接受过相关培训或是经过培训也没有掌握好相关知识。[纠正措施]1.安抚患者及家属情绪，防止情绪过激事件发生。2.增设查对警示牌、使用查对提示语、手腕带、条形码等方法进行患者身份识别，如:将“请查对”制作成警示牌挂在治疗室；或在病房张贴“为了您的治疗安全，请配合护士查对您的姓名”作为提示，降低患者身份识别错误发生率。3.对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。4.对带教护士和实习生进行有效教育和培训，使他们了解并接受严格执行规章制度的重要性，树立护理不良事件的防范意识，培养严谨的工作态度、严格执行各项操作规程、查对制度和带教制度。5.检查科室查对制度是否完善，如果制度不完善，尽快修改完善，内容应包括：①服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。②严格执行床边双人核对制度。6.检查科室更换液体流程是否完善，如果制度不完善，尽快修改完善，内容应包括：不能同时接两个患者的液体，必须执行双人核对。并组织讨论，交上级审定后严格执行，如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。护士长平时加强监管带教制度及护士核心制度是否真正落实，规范护理行为。7.检查医院和科室患者身份识别制度及核对流程是否完善，如制度不健全，迅速修改完善，并执行。如：在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等﹙禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据﹚。[预防措施]1.明确护理人员的岗位职责，并强调护理人员在临床护理工作中严格按照相关制度及法律法规执行，同时落到实处。2.规划对护理人员进行患者身份识别制度、查对制度及更换液体操作流程的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程。3.科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部宣传栏内，以吸取教训。4.制定患者身份识别制度，尤其是强调带教实习生应如何进行患者身份的识别，让每位护理人员知晓并掌握。5.对患者和家属进行宣教，使其主动参与到护理安全监管工作中，减少差错发生。6.建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。7.建立长效机制，加强护理人员安全教育，尤其是低年资护士及实习生的教育。案例2两患者的血标本交叉贴错标签[事情经过]患者一：张甲，男，13岁，与4月14日上午9:00以“臀部肿物、脓肿？”收入院。入院当天上午医师口头医嘱按常规先抽血化验，护士用不掉色的记号笔手写患者姓名于试管上并执行了抽血操作，之后医生补开化验单，护士打印出数位患者的电脑标签后，由助理护士将标签贴于装有血标本的试管(试管上写有患者的名字)上并送检验科。当天下午化验结果是：肝功能异常，小三阳。即抽血复查肝功能并请感染科会诊，会诊后立即将患者转往感染科继续治疗，此时复查血结果未出。患者转入感染科之后。复查结果显示各项指标正常。该患者于4月18日出院。家长建议：待小孩考试结束后再做手术患者二：张乙，男，36岁，于4月14日上午9:15，以“肛瘘”收入院。入院后处理与上述患者相同，当天下午各项检验结果均正常，拟次日手术治疗。患者张乙入院之前曾患肝炎，入院前一周转氨酶仍高，主管医师根据这一情况，将患者手术安排在15日下午，并且于15日清晨紧急复查该患者的肝功能，结果显示异常，即暂停手术，转感染科治疗。因觉得该事蹊跷，护士长从患者入院开始查找原因，于4月15日下午到检验室调出2位患者的原始血标本试管，撕下试管上贴的电脑打印标签，露出试管上手工写的患者姓名、均未写床号，结果发现手工写的患者姓名与贴上去的标签上的姓名不符