手术后恶心呕吐

手术后恶心呕吐的防治（PONV）西安交大第一医院景桂霞恶心呕吐是机体对外来毒性物质侵入的一种保护性机制各种刺激触发延髓呕吐中枢引起呕吐反射PONV是常见的麻醉并发症一般发生率20~30%，高危可达70－80％麻醉医生观念转变PCAPACUICU日间手术PONV机制化学感受器触发带(CTZ)呕吐中枢皮层（视觉、味觉、嗅觉….）喉、胃肠道、纵隔5－羟色胺受体中的5-HT释放5-HT迷走神经麻阿片类镇静剂止痛剂刺激胃肠道5-HT3受体影响PONV的因素静脉麻醉药致吐抗吐阿片类丙泊酚作用时间有限（术后6h），减少ponv的有效浓渡是344ng/ml依托咪酯安定（--）硫喷妥钠咪唑安定（－）氯胺酮影响PONV的因素吸入麻醉药笑气肯定有关机制（1）进入中耳刺激前庭器官（2）进入肠道引起肠道扩张，（3）激活延髓的巴胺能神经系统和增加脑脊液中的内源性阿片肽有关乙醚安氟醚异氟醚七氟醚影响PONV的因素肌松药拮抗剂－－抗胆碱酯酶药增强胃肠的收缩性，增加ponv的发生率。术毕不用此药ponv的发生率报导不一，研究证实新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的，只有当用量2.5mg后才会增加PONV的发生。小剂量应用则未见PONV的增加。影响PONV的因素麻醉技术面罩加压给氧气管插管、拔管吸痰全麻椎管内麻醉（21%）阻滞平面T5增加3.9倍局麻8.8%低血压增加1.7倍影响PONV的因素麻醉药剂量及麻醉时间麻醉药剂量越大,ponv发生率越高手术麻醉时间越长，更易发生ponv麻醉时间30－90min,ponv发生率17％麻醉持续150－200min，ponv发生率46％影响PONV的因素手术原因一般手术的影响手术对胃肠道运动的抑制。麻醉对内分泌的影响:手术麻醉可使肾上腺素及血管加压素增加，它们在中介围术期ponv中起重要作用。影响PONV的因素手术原因：特殊手术的影响胃肠道手术70%妇产科手术腹腔镜手术耳鼻喉科手术眼科手术急诊手术（饱胃）影响PONV的因素术后因素麻醉药的残留作用疼痛术后镇痛移动恢复期胃肠功能紊乱缺氧和低血压PONV的防治药物防治一种理想的预防PONV药物应效果确切不良反应少价格低廉PONV的防治药物防治抗呕吐药5－羟色胺受体阻滞药抗组胺药抗胆碱药多巴胺受体阻滞药抗呕吐药物的受体位点和亲和性拮抗剂恩丹西酮异丙嗪东莨菪碱氟哌利多激动剂5羟色胺组胺乙酰胆碱多巴胺呕吐中枢皮层（视觉、味觉、嗅觉….）喉、胃肠道、纵隔迷走神经化学感受器触发带(CTZ)受体+++胆碱能受体Ach—毒蕈碱受体（M受体）烟碱受体（N受体）抗胆碱药很少用于治疗PONV东莨菪碱—术前用药阿托品和新斯的明—拮抗肌松药组胺受体H1过敏、炎症反应H2胃酸分泌H3抑制组胺释放抗组胺药异丙嗪临床已较少用，锥体外系症状麻醉苏醒延迟多巴胺受体D1、D2中枢催吐作用兴奋延脑室周D2受体，激发呕吐中枢化学感受器，此部位也存在5-HT3受体，与D2协同氟哌啶α-肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药用于PONV40年，占30%市场USA，国内占70－80%成人0.625mg~1.25mg氟哌啶=4mg恩丹西酮(n=2000)儿童20－70g/kg副作用：镇静、嗜睡、焦虑，锥体外系反应，低血压2001.12.5FDAissueda“blackbox”warningondroperidol.由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止死亡死因可能与QT间期延长有关共9例：7例2.5mg4例死亡，3例心跳停止后复苏2例1mg死亡1例，复苏1例建议在使用氟哌啶前检查12导ECG应用后3小时内连续监测ECG5-羟色胺受体（5-HT1~4亚型）40年代末，从血清分离出一种缩血管物质Serotonin（血管紧张素）结构为5-HT体内90%5-HT存在于消化道（肠黏膜和肠嗜铬细胞）1~2%存在于中枢5-HT3受体与呕吐化疗、各种刺激了胃肠道黏膜上皮嗜铬细胞释放5-HT5-HT激活胃肠道黏膜下5-HT3受体5-HT3受体将冲动经迷走神经传入呕吐中枢化学受体感受区也同时激活呕吐中枢触发呕吐5-HT3受体激活可导致神经元兴奋释放Ach，DA5-HT4受体在化疗后迟发性呕吐发生中起重要作用欧必亭能同时高效阻断5-HT3/4受体5-HT3受体阻断药治疗PONV始于90年代初目前有多种：托烷司琼（Trpisetron）昂丹司琼（Ondansetron）格拉司琼（Granisetron）多拉司琼（Dolasetron）5-HT3受体拮抗药是目前防治PONV的最佳的药物。Ondansetron(恩丹西酮)：选择性拮抗5-HT3受体，具有外周性、中枢性双重抗吐作用。常用量：0.05-0.1mg/kg，提示4mg是最佳剂量，iv或口服，手术结束时用效果最好。副作用少，无嗜睡、烦燥和锥体外系症状。Granisetron(格拉司琼)：长效5-HT3受体拮抗剂，作用更强。常用量：40ug/kg，iv或口服。作用时间长达12-24小时，是术中、术后治疗PONV的较佳药物，仅有轻微的头痛、等不良反应，与剂量无关。昂丹司琼的应用100例妇科手术PONV发生率对照组术前8mg术毕8mg术前术毕各4mg56%48%16%12%最佳剂量4mgiv术毕时预防治疗1mgiv足矣多拉司琼的应用目前最新且价格低廉的5-HT3受体拮抗药在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足够得的证据最佳剂量12.5mg预防和治疗与昂丹司琼比较：作用无临床和统计学差异给药时机不太重要AnesthAnalg2000Ramosetron(雷莫司琼)：选择性5-HT3受体拮抗剂，半衰期约为5h。用法：0.3mg,术前或术中iv。主要的不良反应是头痛、头重等。Tropistron(托烷司琼)：是目前唯一与5-HT主环结构完全相同的新型长效5-HT3受体拮抗剂，对5-HT3受体的亲和力最强，作用时间长达24h，治疗PONV疗效在某些领域优先于其他5-HT3受体拮抗剂。推荐量：儿童0.1mg/kg，成人2mg，麻醉前缓慢iv。不良反应主要有头痛、便秘等。接受自控镇痛病人各时间段欧必亭的疗效AllenD,JorgensenC,SimsC.BrJAnaesth1999Oct;83(4):608-10欧必亭：术中0.1mg/kg最大5mg*p0.05010203040500-2h2-6h6-12h12-18h18-24h安慰剂组欧必亭组**呕吐发生率(%)麻醉苏醒后时间N＝29N＝27糖皮质激素的应用￭代表药物：地塞米松，甲基化氢化可的松。￭地塞米松用量：0.1mg/kgiv,总量25mg。￭对吗啡术后镇痛患者术毕iv地塞米松8mg，PONV发生率降至16％，持续时间长达24－48h。￭长期大量使用可出现皮质类固醇并发症，小量、持续时间短（24h）是安全的联合用药用量少效果优不良反应少常用方案：小剂量ondansetron50g/kg（近期疗效）地塞米松0.15mg/kg（远期疗效）使PONV降至9％Granisetron3mg（作用于5－HT3受体）地塞米松8mg（抑制5－HT3受体兴奋性）PONV发生率是2％氟哌啶1.25mgondansetron4mg作用于不同位点，使PONV降至2％联合用药能增加欧必亭防治PONV的疗效HoltR,etal.PaediatrAnaesth2000;10(2):181-8.0%10%20%30%40%50%60%术后24小时呕吐发生率术后24小时恶心发生率术后2－5天呕吐发生率单独应用欧必亭欧必亭合并地塞米松N＝125***P0.05欧必亭：术前0.1mg/kg最大2mg辅助治疗1.刺激内关穴：针灸，电针灸，经皮穴位电刺激(TAES)2.围术期吸氧：氧浓度80%，降低PONV发生率50%。3.静脉内充分水化：术中输入20ml/kg液体的患者PONV发生率输入2ml/kg的患者。多种方法综合处理策略PONV的发生具有多因性，其预防和治疗也应采用多种方法综合处理。1.充分估计危险因素，对有ponv的病人，避免使用全麻，尽量选择区域麻醉或仔细监测麻醉药具有重要意义。2.麻醉用药推荐使用静脉全麻药异丙酚，咪唑安定，少用致吐药，避免使用笑气，少量使用肌松药。3.预防性使用镇吐药。经多种方法综合处理，有可能使PONV发生率降至0%