手术室DVT的预防

深静脉血栓的预防2014.011.DVT的概念2.DVT形成原因3.DVT的预防4.手术外科DVT的预防5.物理预防的机理6.物理预防优势7.规范治疗与指南深静脉血栓的预防深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，形成血块后堵住了血管，造成血流不通畅。肺栓塞（PE）：其主要来源于深静脉血栓的形成，故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并发症。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死即肺梗死。DVT和PE的概念DVT与PE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的表现51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE90%的PE来源于下肢DVTDVT和PE静脉血栓形成的机制首先由德国医生RudolfVirchow（1821-1902）于1856年提出。他指出任何导致血管内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续了150多年，至今仍然适用和有效，被称为“Virchow三因素”。5深静脉血栓形成的原因Virchow’s三要素6深静脉血栓（DVT）形成的三大因素1.血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊娠、分娩等）2.静脉壁损伤(外伤、手反复穿刺静脉或静脉内留置输液导抗癌药物、造影剂等）3.血液高凝状态(高龄、创手术大面积烧伤、妊娠及产恶性肿瘤、严重感染、脱水等）深静脉血栓形成的原因静脉血栓栓塞的危险因素(ACCP-7)创伤（大创伤或下肢损伤）卧床，下肢瘫痪肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）既往静脉血栓栓塞高龄妊娠及产后口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增生障碍阵发性睡眠性血红蛋白尿症肥胖中心静脉置管原发性或继发性易栓症肿胀：上下肢非对称、或对称水肿色素沉着压痛低热50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手”DVT的临床表现DVT综合症，容易复发PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害美国关于因PE死亡的患者中：43%为2小时内猝死，其中有10%为1小时内36%为2~24小时内猝死在30天内死亡的仅有21%高猝死率的PE在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌和高速公路灾难、意外事故导致死亡的总数PE：美国死亡的主要原因美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200000AIDS13426乳腺癌40200高速公路灾难41800意外事件97835冠状动脉疾病459841没有典型人种差别，发生率相当DVT的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方西方和亚洲DVT发生率对比高发病率在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0‰，PE为0.5‰。在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。高死亡率急性PE中约11%死于发病后1小时内未经治疗的PE患者病死率达5%~30%高漏诊率王辰院士说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70％以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。PE的三高率致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,3VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.15预防治疗行之有效、事半功倍只要临床具备DVT预防的意识和相应措施，就能大大降低DVT的发生率。DVT的预防预防与未预防VTE的结果对比危险因素风险分层（ACCP-7）风险分层（ACCP-7）针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利益评估结合Well’s评分法，施以相应的预防措施给临床以切实可行的操作指导风险分层的意义基本预防药物预防物理预防联合预防DVT预防方法手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠基本预防药物预防：华法令肝素低分子量肝素磺达肝癸钠药物预防23药物预防在术中绝对禁止脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药物禁用期产科慎用，ACCP有提及，争议很大肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用必须进行临床监测（INR），合理用药阿司匹林预防DVT无效药物预防几点注意出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点得分H高血压1A肾或肝功能异常(每项1分)1或2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(e.g.年龄65岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1或2≥3为出血高危总计9取决于外科医生的手术情况26深静脉血拴（DVT）药物预防手术外科DVT的预防27外科手术并发DVT-PTE的流行病学*GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126疾病人群DVT发生率普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%脊髓损伤60-80%肺切除术26-60%冠脉搭桥手术17-45%大创伤40-70%胸腹联合伤50-60%心肺移植12-27%WilliamGeertsWH,etal.Venousthromboembolismanditspreventionincriticalcare.Jcritcare(June)2002:95-104.外科手术并发DVT-PTE的流行病学不同年代各种ICU患者尸解时PTE的检出率尸检病例数PTE发生率综合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%内科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%内科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%脑卒中患者DVT发病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%骨科患者中DVT的发病情况调查1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，40岁，DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%外科手术并发DVT-PTE的流行病学住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80外科手术常见危险因素外科手术前危险因素基础病变:恶性肿瘤,心脏/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用感染中毒症\机械通气\止血带手术本身的易栓因素手术损伤组织、血管壁凝血激活术前状况麻醉、体外循环血流缓慢输血、低温血液黏度血栓危险内皮异常形成涡流血管吻合循环阻断和组织损伤不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发生率最高,椎管内麻醉次之,区域阻滞麻醉和未行麻醉者相当*手术中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、静脉淤滞（麻醉）药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素手术中、后临近期是DVT的高发期手术中静脉栓特定成因*不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响《宁夏医科大学学报》2013年第1期|姚杰孟尽海王文娟刘斐吴燕王春生宁夏医科大学银川750004宁夏医科大学总医院麻醉科银川750004外科手术预防VTE的推荐策略必须树立DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程；风险分层（ProposalforUWMCGeneralSurgeryDVTProphylaxis）高度个体化—评价每位患者的危险性预防策略的具体实施尽早开始预防性治疗每天对预防策略进行评价预防策略的再评价—确保适于患者具体情况预防依从性应作为工作评价的一部分利用各种方式来增加依从性基于循证医学的指南不断更新36ACCP-9对外科手术预防DVT的推荐1.普通外科手术2.血管外科手术3.妇产科手术4.泌尿外科手术5.腹腔镜手术6.胸外科手术7.冠脉搭桥手术8.神经外科手术9.创伤10.急性脊髓损伤11.合并内科因素12.骨科普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推荐早期和坚持活动(1A级)因良性疾病而接受大型手术的中度危险的普通外科患者,推荐低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素(1A级)因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险的普通外科患者，推荐使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素(1A级)有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危普通外科手术患者,推荐,药物方法(如低剂量普通肝素,每天3次,或低分子量肝素，或磺达肝素)和机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合应用(1C级)抗凝药物剂量按说明书推荐使用出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗(1C级)接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出院之前(1A级)。对于部分高危患者，例如括接受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史的患者,建议出院后低分子量肝素预防治疗28天(2A级)普通外科手术血管外科手术无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓预防治疗(2B级)有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C级)妇产科手术推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A级)无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早期和坚持活动(1A级)接受腹腔镜手术,推荐早期和坚持活动(1A级)存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等(1C级)没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大手术的患者,推荐低剂量普通肝素(1A级)，低分子量肝素(1A级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者,推荐（药物方法和机械方法联合应用）常规应用普通肝素,每天3次(1A级),或低分子量肝素(1A级)，手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1A级),其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素(均为1C级)。对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1A级)。对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,建议持续预防直至出院后28天(2C级)妇产科手术泌尿外科手术接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早期和坚持活动外(1A级)。接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素,2~3次/天(1B级),间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动(1B级),或低分子量肝素(1C级)，或磺达肝素(1C级)。或者联合应用药物治疗（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）和机械方法（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）(1C级)。有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用间歇气囊压迫装置和(