多发骨折的护理查房骨二科时红蕊2015.11.17查房目标通过此次查房使大家了解外固定架并发症,熟悉多发骨折的定义、原因,掌握多发骨折的护理,VSD的注意事项。46床谢圣东男55岁ID:15039420诊断:复合伤患者车祸伤及左小腿、头部,伤口流血,左小腿不能活动,伴有头痛。x线示:左胫腓骨开放性骨折;颈部CT示:颈椎骨折。于2015-10-2516:07入院,患者入院后急症在全麻下行左胫腓骨开放性骨折清创血管吻合+外固定+左额部、眉弓裂伤清创缝合术,术后带气管插管转ICU治疗。病情稳定后,10.27转入我科继续治疗。T:36.5℃P:88次/分R:22次/分BP:90/60mmHg。专科检查:右手、膝部多处皮肤擦伤,左小腿下段前内侧可见纵行伤口,长约20cm,深筋膜开放,胫骨骨折端外露,肌肉挫伤严重,出血不止,创面污染,足背动脉搏动弱,趾端血运差。病历介绍---卢启敏实验室检查:2015-10-26血常规:白细胞9.1310^9/L,中性粒细胞7.5210^9/L,血红蛋白76g/L,血气:PH:7.27,PCO241mmHg,PO2116mmHg,医嘱给与纠正酸中毒、贫血治疗。10.28复查血常规:白细胞9.8610^9/L,中性粒细胞8.210^9/L,血红蛋白75g/L医嘱给予抗感染、纠正贫血治疗。11-4复查血常规:白细胞9.7410^9/L,中性粒细胞7.8310^9/L,血红蛋白78g/L,生化:谷丙转氨酶117U/L,谷草转氨酶37U/L,钾5.03mmol/L钠133mmol/L氯98mmol/L医嘱给予保肝药物治疗。11-8复查血常规:白细胞8.9310^9/L,中性粒细胞6.9810^9/L,血红蛋白97g/L,生化:谷丙转氨酶101U/L,谷草转氨酶44U/L,钾4.82mmol/L钠139mmol/L氯102mmol/L患者血红蛋白较前上升,转氨酶较前下降,医嘱继续保肝、抗炎治疗。患者于2015-11-27:30在硬膜外麻醉下行左外踝骨折切开复位内固定术,于14:04返回病房,术后给与一级护理,心电监护,持续导尿,颈托制动,外固定架护理,持续负压VSD引流,引流通畅,11-8患者左足内侧麻木不适,足背动脉搏动正常,医嘱给与营养神经药物治疗,11-11患者VSD吸引7天,给与拆除,皮肤缺损,肉芽组织新鲜,于11-1410:00在硬膜外麻醉下行左小腿皮肤缺损修复术,于返回病房,术后给与一级护理,心电监护,持续导尿,医嘱给与抗炎、营养神经等药物治疗,11-16拔出尿管,现患者病情平稳。VSD负压引流---赵敏VSD负压引流护理---王亚青VSD负压引流异常的处理---蔡亚楠外固定架的概述----刘妍骨折外固定架是将骨折两端用钛针、针夹、和连杆经皮肤外侧将骨折的两折端固定在解剖位、功能位的一种方法。手法整复外固定架固定术,目前是一种较好的骨折固定术,填补了石膏固定和内固定之间的空白。在骨折应用中起到卓越的效果。优点:固定方法简单,稳定,可靠,有效。创伤损害小,便于术后伤口换药,有利于控制感染,可早期功能锻炼,拆取方便,无需第二次手术。缺点;针眼渗液,感染较多,固定针松动、断裂影响效果,体外装置会影响患者美观外固定架护理---杨爱芳一、术前护理1、心理护理:患者由于突发事件引起骨折,常常感到恐惧、紧张,对预后信心不足等,我们要热情的接待患者,安慰患者,鼓励患者,详细讲解手术的必要性,方法和注意事项,向患者及家属宣传外固定支架治疗的优越性等,消除患者的恐惧心理,积极配合治疗。2、术区准备:骨折部位上、下超过关节并以上、下远侧延伸6cm为备皮范围,尤其是手术部位及上下两个关节以上部分的皮肤需用肥皂水洗刷,然后用温水冲洗干净,注意不能剃伤皮肤,保持术野皮肤的洁净,以免延误病情。二、术后护理1、外固定支架治疗骨折可因穿针不当,损伤肢体的主要血管及神经,因此在术后24小时内需要密切观察患肢末梢皮肤的颜色、温度以及动脉搏动情况,了解有无神经损伤,发现异常,立即通知医师给予妥善处理。保持外固定支架位置正确。2、术后患肢抬高20度-30度,以促进静脉回流,减轻肿胀,定时检查支架的牢固性及功能性,注意锁钮是否松动,支架接连处有无变形,保持其稳定牢靠,以免由于固定松动而导致骨折再移位,影响骨折愈合。观察患肢末梢血循环及功能情况。术后并发症---唐振霞1.螺丝钢针松动:螺丝钢针松动是常见的并发症,会影响到外固定的稳定,导致骨折愈合不良或继发骨折的主要原因。其发生的原因与钢针部位骨折处骨密度有密切关系,不稳定骨折和过早负重也是引起钢钉松动的重要原因,另外,应每日检查外固定器螺钉的松紧度,紧固连接螺钉,保持有效固定,适当延长患肢不负重的时间,防止钢钉松动。2.严格预防针眼感染:由于外固定支架的螺钉直接与体外相连,容易继发感染,故要重视针孔护理,保持针眼周围皮肤洁净、干燥,及时更换渗湿的敷料。严格执行无菌操作,每天用75%酒精滴注针眼2次,并用消毒纱布覆盖(切忌用碘制剂清洁,因为碘会腐蚀金属)。可用2-3cm小纱布垫垫在支架与皮肤之间,确保支架离皮肤1cm左右,以防止针孔处皮肤与外固定支架接触。注意保持垫枕清洁、柔软,防止伤口皮肤受压过久发生坏死。密切观察体温变化,体温超过38度以上者,及时打开敷料,观察创面有无红肿、热、痛等情况,同时按医嘱合理使用抗生素3.骨-筋膜间室综合症:预防因原始损伤或钢钉横行通过骨-筋膜间室及骨折后渗血、出血使骨-筋膜间室内压力增高所致。抬高患肢,高于心脏水平,并鼓励患者在床上进行肌肉等长收缩及伤肢远端的关节活动,以促进淋巴静脉回流,密切观察肢体肿胀、疼痛、活动、牵拉痛,及动脉搏动情况等变化,应做到及早发现,及时处理。肿胀明显时,遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml,1-2次/天。如出现皮肤苍白、发凉、发绀、脉搏减弱或消失,应及早手术切开,以免造成肢体坏死等严重后果。多发骨折的概述---许营凡两个或两个以上部位骨折者均称为多发骨折。同一部位多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等,或有同一外力机构造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨远端骨折(MaisOn-Neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨折(Galeazzi骨折)等,均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤,均列为合并伤。1.疼痛:与骨折、软组织受损,局部肿胀,水泡形成有关.2.焦虑:与担心肢体功能恢复,环境陌生有关。3.皮肤完整性受损:与开放性骨折疼痛,肢体制动有关.4.感染:与开放性伤口,足背水泡破溃有关.5.体温过高:与血肿吸收以及损伤组织的吸收有关.6.移动障碍:与外伤后骨折,患肢抬高制动有关.术前护理诊断---许营1疼痛:①评估疼痛的性质与程度,保持患肢的功能位,移动要轻稳.②分散注意力(如听音乐,看书)减轻疼痛.③适当给予止痛剂④肿胀引起的张力性水泡用注射器抽取渗液,用碘伏棉球消毒皮肤,红外线理疗灯一日三次治疗.效果评价:疼痛较前减轻,肿胀缓解。术前护理措施---王亚青2.焦虑:讲解相关的护理计划,安慰患者耐心解释病情和治疗方法,取得患者的信任。效果评价:患者情绪稳定,了解受伤肢体的护理学要求,能够积极配合治疗护理.3.皮肤完整性受损:保持床铺清洁干燥.,定时按摩受压部位皮肤。效果评价:目前无压疮发生。4.感染:观察生命体征变化,保持伤口敷料清洁干燥,敷料渗出多时因及时换药,观察伤口渗出液的颜色,有无异味。保持患者充足的水分和营养摄入;遵医嘱用抗生素。效果评价:无感染发生。5.体温过高:嘱多饮水,物理降温,药物降温。效果评价:经物理降温和药物降温后体温恢复正常。6.移动障碍:教会患者做一些力所能及的训练。效果评价:掌握了功能训练方法。1、疼痛:与手术有关。2、感染:与切口有关。3、体温过高:与大量内出血,血肿吸收以及损伤组织的吸收反应有关。4、知识缺乏:与缺乏手术、麻醉相关的知识及术后康复知识有关。术后护理诊断---唐振霞5、躯体移动障碍:与骨折患肢疼痛,固定有关。6、便秘:与长期卧床有关。7、废用综合征:与功能训练不到位,不积极配合有关。8、潜在并发症:肌萎缩,关节僵硬及静脉血栓的形成。1.疼痛:物理方法止痛,抬高患肢,减轻患肢的水肿,起到减轻疼痛的作用,指导患者行足趾屈伸运动,踝关节运动。减轻肌痉挛引起的疼痛。疼痛剧烈时用止痛剂治疗。效果评价:疼痛较前减轻。左足肿胀较前减轻。术后护理措施---杨爱芳2感染:VSD使用,定时测量病人的体温,观察引流的颜色、性质、量。①合理应用抗菌药物:头孢唑肟纳2.0,一日2次。②体位:可经常变更卧姿,教会患者有效的咳嗽,扣背预防坠积性肺炎的发生。效果评价:无肺部感染症状,继续观察。3.体温过高:用物理降温,头部冷敷,温水擦浴,嘱多饮水,体温持续上升,可用药物降温。效果评价:现体温正常。4知识缺乏:讲解术后功能训练的重要性,教会患者做膝关节,小腿足背关节的屈伸运动。效果评价:掌握了功能训练的基本方法。5.躯体移动障碍;做力所能及的功能训练。效果评价:掌握了功能训练的方法。6.便秘:嘱多食宜消化的饮食。如豆类,香蕉,蔬菜。效果评价:无便秘发生。7.废用综合征:早期指导患者的功能训练,可增加肢体活动性和预防并发症,术后麻醉完全清醒后行足趾及踝关节的屈伸运动,术后2天开始足背及股四头肌的等长收缩练习。有助于损伤部位功能的恢复。效果评价:无废用综合征的发生。健康教育---卢启敏(1)骨折早期:伤后1~2周内,患肢局部肿胀,疼痛,容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上,骨折部上下关节暂不活动,而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的,是促进患肢血液的循环,有利于消肿,防止肌萎缩,避免关节僵硬。(2)骨折中期:2周后患肢肿胀消退,局部疼痛逐渐消失,骨折端已纤维连接,并正在逐渐形成骨痂,骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,应逐步活动上下关节。动作应缓慢,活动范围由小到大,至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。(3)骨折后期:骨折临床愈合后,功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼,使各关节能迅速恢复正常活动范围。活动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼;而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定,否则将使骨痂断裂,影响愈合;而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼,又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合,相辅相成,辩证统一,是治疗骨折应掌握的原则。由于突然创伤,患者一时难以接受事实,思想负担重。除了承担创伤后的痛苦外,还担心愈后情况。因此,做好心理护理是十分重要的。首先护理人员应耐心向患者解释病情,介绍同种疾病、不同个体治疗成功的病例,让患者树立战胜疾病的信心;关心体贴患者,承认患者疼痛的感受,对之表示理解。并向其解释损伤疼痛的规律性,鼓励患者提高对疼痛的忍耐能力;生活上给予关心照顾,充分调动病人的主观能动性,使其积极配合治疗和护理。心理指导--杨爱芳VSD敷料干结变硬怎么回事?1、VSD敷料干结变硬,可能是密闭不严所造成,也可能是创面液性引流物被吸净。2、如是前48小时可从引流管注入生理盐水浸泡VSD敷料,使其变软。3、如48小时后变硬,引流管中以无引流仍持续活动,此时不做处理,一般不会影响到VSD创口最终效果。VSD鼓起、不见管型怎么办?常见的原因除了引流管堵塞外还应考虑电源问题:如负压压力不够,中心负压表头损坏,引流通道连接处漏气、断电,引流管被病人压迫,折叠等。谢谢!!