以循证医学为基础的健康体检2009-04

以循证医学为基础的健康体检周仲华医生陆康宁医生海口市人民医院全科医学科2009年4月课程大纲1.周期性健康体检的概念2.以证据为基础的医学方法3.疾病的筛查原则4.筛查实验的缺陷5.符合循证医学的成人健康体检项目案例讨论•某单位有职工20人，年龄分布从20岁至55岁。现要求为职工安排集体健康体检。你计划如何安排体检项目？周期性健康检查的概念•概念：针对就诊者的不同年龄、性别、职业等存在的主要卫生问题或健康危险因素进行的周期性的、终生健康检查。对象：无症状的个体；目标：一、二级预防；•我国缺少符合循证医学的“临床预防服务指南”。以李先生为例：李先生54岁，从事后勤管理工作。有30年吸烟史，每天一包。他知道戒烟的害处，确感到戒烟很难。他现在没有不适的感觉，但担心长期吸烟史是否会使他患肺癌。他问医生是否应该进行CT或胸片检查？他既往曾患胃食道反流疾病，父亲65岁时死于肺癌。案例继续：你计划安排个体化的健康体检你计划给李先生安排什么体检项目？要给他做胸部X线片吗？为什么？以证据为基础的医学方法循证医学（EvidenceBaseMedicine）P=PATIENT病人I=INTERVENTION干预C=COMPARISON对比O=OUTCOME结局Patient=healthy,asymptomaticmalesmoker病人=健康，无症状男性吸烟者Intervention=lungcancerscreening干预=肺癌筛查Comparison=notest对比=不检查Outcome=prolongedsurvival结局=延长生存期EvidenceBasedMedicine循证医学Focusedclinicalquestion:临床关注的问题Inahealthy,asymptomatic,malesmoker,doesscreeningforlungcancerleadtoprolongedsurvival,comparedtonotesting?与没有进行检查的人相比，健康无症状的男性吸烟者筛查肺癌会延长寿命吗？IdealScreeningProgram:理想的筛查项目Sensitivity&Specificty:敏感性—特异性DiseaseNoDisease+Test-ValueDiseaseNoDiseaseIdeal:理想的Reality:现实的PrinciplesofScreening筛查原则筛查的精确性Accuracyofthescreeningtest风险和利益RisksandBenefits循证医学方法EBMapproachA.—TheUSPSTFstronglyrecommendsthatcliniciansprovide[theservice]toeligiblepatients.TheUSPSTFfoundgoodevidencethat[theservice]improvesimportanthealthoutcomesandconcludesthatbenefitssubstantiallyoutweighharms.B.—TheUSPSTFrecommendsthatcliniciansprovide[thisservice]toeligiblepatients.TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat[theservice]improvesimportanthealthoutcomesandconcludesthatbenefitsoutweighharms.C.—TheUSPSTFmakesnorecommendationfororagainstroutineprovisionof[theservice].TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat[theservice]canimprovehealthoutcomesbutconcludesthatthebalanceofbenefitsandharmsistooclosetojustifyageneralrecommendation.D.—TheUSPSTFrecommendsagainstroutinelyproviding[theservice]toasymptomaticpatients.TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat[theservice]isineffectiveorthatharmsoutweighbenefits.I.—TheUSPSTFconcludesthattheevidenceisinsufficienttorecommendfororagainstroutinelyproviding[theservice].Evidencethatthe[service]iseffectiveislacking,ofpoorquality,orconflictingandthebalanceofbenefitsandharmscannotbedetermined.U.S.PreventiveServicesTaskForceRatings:StrengthofRecommendationsandQualityofEvidence.GuidetoClinicalPreventiveServices,ThirdEdition:PeriodicUpdates,2000-2003.AgencyforHealthcareResearchandQuality,Rockville,MD.没有足够的证据说明用胸片、痰细胞学检查等方法筛查肺癌能延长寿命USPSTF2004:insufficientevidencefororagainstLDCT,CXR,sputumcytologyorcombinationoftestsAmericanCollegeofChestPhysicians2003:LDCTonlyincontextofwell-designedclinicaltrialsAmericanCancerSociety2002:againstroutinescreeningCanadianTaskForceonPeriodicHealthExamination1994:againstCXRorsputumcytologyAmericanCollegeofPhysicians1991:againstuseofCXRAmericanThoracicSociety1983:againstscreeningunlessaspartofwell-designed,controlledclinicaltrials评估适用于李先生的证据为什么筛查癌症?•在扩散之前早期发现，我们就能救你的命。–这是特殊的傻瓜才能明白的道理!问题是…•筛查出好“肿瘤”(长期时间偏倚)•因为筛查过早，病人在诊断后存活时间延长(领先时间偏倚)•“过度诊断”•筛查不能降低死亡风险–傻瓜都能明白的道理Leadtimebias领先时间偏倚北京泰山南京上海(特快列车)0hours4hours4years10hours10years12hours12years筛查容易查出好肿瘤，但是漏掉了坏的SummaryofCancerScreeningTests癌症筛查试验概述TestStrengthofRecommendationQualityofEvidenceRRRNNSPapAgood0.801,140Mammo50yoAgood0.23543MammoAge40-50Bfair0.083,125ColorectalCaScreeningAGood-fairdependingonteststrategy0.15-0.18588-1,000PSAIpoorNANALungCaScreeningIpoorNANAGatesTJ,ScreeningforCancer:EvaluatingtheEvidence.AmFamPhysician.2001;63:513-2225到64岁成人健康体检•体检分类：筛查；咨询；免疫接种；化学预防•体检间隔：每年或每两年；（也有专家建议男性每5年，女性每3-5年检查一次身体）25到64岁:筛查•1.高血压:所有人定期检查项目;筛查的重要性•降低脑卒中和心肌梗死的发病率;筛查间隔:•“正常”血压的患者----每2年;•高血压前期（130-139/85-89mmHg）----每年;25到64岁:筛查•2.肥胖筛查的意义:肥胖导致下列疾病的发病率增高:•糖尿病;•高血压;•高脂血症;•冠心病;•退行性关节病;•乳腺癌；•子宫内膜癌；25到64岁:筛查•3.乳腺癌方法:•乳腺自检•临床乳腺检查(CBE)•X线检查（敏感度：63-88%）对象及间隔•40-49岁:为妇女咨询CBE和放射线检查的风险及益处;•50岁-69岁:每年一次CBE,每年或每两年一次X线检查•所有妇女：每月一次乳腺自检；（美国癌症协会推荐）25到64岁:筛查•4.宫颈癌可以成功筛查的最好例子之一；筛查方法：巴氏涂片•敏感度：55-80%；•特异度：高于90%；筛查建议：有过性生活，有子宫颈的妇女，从18岁开始，至少每3年做一次巴氏涂片检查。5.结肠直肠癌是癌症死亡第二大原因几乎所有的结肠直肠癌都从良性的腺瘤、肠息肉逐渐发展而成，而且多数毫无症状。从无症状的腺瘤、肠息肉发展到癌大约需要5～15年。25到64岁:筛查25到64岁:筛查•5.结肠直肠癌早期筛查结肠癌的方法：•直肠指诊：敏感度低•大便潜血：假阳性多•乙状结肠镜检查：•结肠镜：敏感度、特异度均高筛查的建议（50岁以上者在以下几项中任选其一即可）每年１次便潜血的检查；每5年１次的纤维乙状结肠镜检查；每年１次便潜血的检查和每5年１次的纤维乙状结肠镜检查；每5年的双重气钡造影检查；每10年结肠镜检查（美国癌症协会推荐）曾经患过结肠直肠癌的患者：手术后1年内进行结肠镜检查，如果阴性，再3年1次、5年1次等。患肠息肉者：每5年做1次结肠镜检查，如果出现不典型增生或者特别大的息肉则应该每年１次结肠镜检查。一级亲属患有结肠癌者：应从40岁开始筛查。多发性息肉家族史者：应建议从青春期开始每年做１次乙状结肠镜检查高危患者的筛查：25到64岁:筛查•6.高脂血症危害:诱发冠心病的危险因素筛查方法:•所有年龄超过20岁的人测定总胆固醇和HDL,如果二者均“理想”(胆固醇＜200.HDL＞35),5年后复查;如“不理想”,做脂蛋白分析.•定期筛查总胆固醇水平和HDL(男性:35-65岁;女性:45-65岁)25到64岁:筛查•7.酗酒•8.风疹免疫力筛查建议:为所有育龄妇女筛查风疹免疫接种史及血清检测免疫力25到64岁:筛查•9.前列腺癌：筛查的方法：•触诊；•前列腺特异性抗原；•经直肠超声波检查；对前列腺癌筛查很有争议，原因：•PSA敏感度和特异度问题；•疾病早期手术治疗的益处未得到证实；25到64岁:筛查•9.前列腺癌：筛查建议：•美国癌症协会：所有40岁以上的男子做触诊检查；50岁开始每年做PSA检查。•美国家庭医师协会（AAFP）：对前列腺癌筛查的已知风险和未知益处进行咨询；•美国预防服务工作组（USPSTF）：鼓励使用直肠指诊、PSA或经直肠超声检查等方法作为前列腺癌的筛查检查。25到64岁:筛查•用做筛查证据不足的检查：心电图或负荷试验筛查冠心病；听诊或超声检查腹主动脉瘤；检查皮肤、睾丸或口腔肿瘤；血液筛查糖尿病或贫血；检查听力或视力损伤、青光眼；抑郁症、自杀倾向、家庭暴力或吸毒作为常规筛查证据不足，但全科医生要警惕这些问题的一些预示征象。25到64岁:筛查•有清楚证据表明无需做的检查：体格检查筛查外