上肢神经损伤

前言•交通事故•工业伤•生活伤•------上肢功能部分或全部丧失“麻痹”前言1768年Smellie产瘫1874年Flpubert成人臂丛损伤1875年Erb上干损伤1885年Klumpke下干损伤1886年Thorbum手术修复1966年巴黎圆桌会议结论悲观前言基础显微外科技术电生理诊断麻醉学临床诊断:SEPNAP检测术中电生理应用治疗:显微外科修复多组神经移位内镜技术应用神经粘合剂应用臂丛创伤诊治水平不断提高臂丛神经的解剖C5C6C7C8T1上干中干下干前股后股外侧束后束内侧束肌皮.N尺.N桡.N腋.N正中.NC5:神经纤维数:7000-33000主要组成:腋神经肩胛上神经三角肌(肩外展)冈上下肌(肩上举,肩外展启动)参与组成:肌皮神经(喙肱肌)桡神经(肱桡肌)正中神经(旋前圆肌)肩胛背神经(提肩胛肌)后股后束C5腋神经C6:神经纤维数:14227-39036主要组成:肌皮神经肱二头肌(肘屈曲)参与组成:腋神经(小圆肌)桡神经(旋后肌;肱三头外侧头;桡侧伸腕肌)正中神经(桡侧屈腕肌)胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)外侧束C6肌皮神经C5+C6上干腋+肌皮肩外展+肘屈曲C7:神经纤维数:18095-40576主要组成:桡神经肱三头肌长头(伸肘)桡侧伸腕肌(伸腕)伸指总肌(伸指)参与组成:肌皮神经(肱肌)正中神经(屈指浅肌)尺神经(尺侧屈腕肌)胸背神经(背阔肌)中干C7后股桡神经C7肱三头肌背阔肌伸指总肌尺侧屈腕肌C8:神经纤维数:14636-41246主要组成:正中神经(掌长肌屈拇长肌屈指深肌)参与组成:桡神经(尺侧伸腕肌伸拇长肌)尺神经(指深屈肌)胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)肩胛下神经(肩胛下肌)T1:神经纤维数:12102-35600主要组成:尺神经手内部肌(对掌对指,伸指间关节)参与组成:桡神经(示,小指固有伸肌)正中神经(旋前方肌,大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经前臂内侧皮神经C8+T1下干正中+尺指屈曲+指伸直+拇对掌对指肩关节上举:岗上肌(C5)岗下肌(C5)外展:三角肌(C5、6)肘关节伸肘:肱三头肌(C6、7)屈肘:肱二头肌(C5、6)腕关节背伸:桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌(C7)尺侧腕伸肌(C8T1)掌屈:桡侧腕屈肌(C5、6)尺侧腕屈肌(C7)掌长肌(C8T1)指关节拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经尺神经(C8T1)指关节掌指关节伸直:桡神经(C8)屈曲:尺神经(T1)指关节指间关节伸直:尺神经(T1)屈曲:正中神经(C8)臂丛解剖规律性C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群肩肘腕伸C8正中神经屈肌群腕指屈T1尺神经手内肌拇对掌指伸直一.有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)臂丛损伤的诊断二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛=根干部锁骨下部臂丛=束枝部锁骨部臂丛=股部臂丛损伤的诊断胸大肌正常:外侧束以下病变(锁骨下部)胸大肌异常:外侧束以上病变(锁骨上部)臂丛损伤的诊断背阔肌正常:后束以下病变(锁骨下部)背阔肌异常:后束以上病变(锁骨上部)臂丛损伤的诊断三.根干与束支的定位:五大神经组合诊断腋+肌皮----上干腋+桡----后束肌皮+正中----外侧束正中+尺----内侧束下干臂丛损伤的诊断四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节后创伤程度严重,常并较轻多发骨折昏迷史有无疼痛剧烈不痛斜方肌萎缩明显(-)耸肩受限有(-)Horner’s征剧烈(-)NAP存在消失SEP消失消失臂丛损伤的诊断四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节后特殊检查脊髓造影袖口表现(-)轴突反射存在(-)组织胺反应三联表现(-)术时情况神经连续性不存在存在椎孔附近空虚感残存神经根锁骨神经肿块常见少见神经根形态圆球神经节近端呈瘤状双瓣型远端扁平单瓣型倒钩型臂丛损伤的诊断臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤----二大神经组合锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测(胸大肌,背阔肌)节前,节后鉴别----二个体征的检查(耸肩,Horner征)节后损伤程度的判定----临床与肌电的配合（部分、完全）颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)病史特征:往往有肩部对撞性暴力肩上举,屈肘功能丧失颈5、6神经支配区感觉消失临床检查:斜方肌萎缩,耸肩功能受限臂丛根性撕脱伤的分类C7C8T1中干下干撕脱颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌,对指,手指屈曲及内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查:Horner氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分类C5C6C7上干中干撕脱全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续时间较长,部分病例有昏迷史上肢除臂内侧感觉存在外余均消失临床检查:有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类上干中干下干全撕脱臂丛神经损伤的治疗病程＜3M（节后）病程在3~6个月（产瘫）体征、症状进行性好转MNCV、SNAP出现臂丛损伤的治疗保守治疗指征神经营养药物VitB1,B6,B12,地巴唑,弥可保,神肌冲剂神经肌电刺激仪肢体主动与被动的功能训练方法开放性损伤节前损伤合并腋动脉损伤保守治疗无效手术指征胸前内侧神经胸前外侧神经部分正中、尺神经同侧C7修复肌皮神经臂丛损伤治疗的发展治疗:节前损伤的显微外科修复丛内神经移位膈神经损伤下干正常部分尺、正中神经束移位术手术指征尺神经1/6～1/10束组移位肌皮神经肌支手术方式膈神经损伤单纯上干损伤单纯下干损伤同侧颈7神经移位术手术指征颈7中干全部或保留前股前外侧手术方式肋间神经(Seddon,Tsuyama)膈神经(顾玉东)副神经(Kotani)颈丛神经(Brunelli)健侧颈7(顾玉东)臂丛损伤治疗的发展治疗:节前损伤的显微外科修复丛外神经移位臂丛损伤治疗术式的选择膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经指征：病程短（1年）移位方式颈5、6、（7）根性撕脱伤胸腔镜取膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经指征：病程1年锁骨部病变颈5、6、（7）根性撕脱伤移位方式肋间神经肌皮神经副神经肩胛上神经指征：病程1年膈神经损伤颈5、6、（7）根性撕脱伤尺神经（部分束）肌皮神经副神经肩胛上神经指征:病程1年膈神经损伤颈5、6、（7）根性撕脱伤术前照片术后功能颈7神经上干副神经肩胛上神经指征：膈神经损伤背阔肌302岁60岁颈5、6根性撕脱伤上图为术前情况下图为术后功能情况膈神经上干前股副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股肋间神经桡神经指征：病程短1年颈5、6、7、8根性撕脱伤膈神经(进胸)肌皮肌支副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股肋间神经桡神经指征：1.病程1年2.锁骨部病变颈5、6、7、8根性撕脱伤尺部、肋间肌皮神经肌支副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股肋间神经桡神经指征：膈神经病变,病程长1年2岁60岁颈5、6、7、8根性撕脱伤结论膈神经肌皮神经佳(M4）C7尺神经正中神经好(M3-4,S3）副神经肩胛上神经好(M3)肋间神经桡神经差(M0)颈丛运动支腋神经差(M1)膈神经肋间神经3,4,5颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神经内侧头肌皮神经肱肌支正中神经主干后1/3束组（屈指肌束组）指征：病程长短均可适用屈指肌未纤维化者颈8胸1根性撕脱伤术后功能恢复术中神经移位吻合同侧C7下干指征:膈神经或肋间神经病变背阔肌肌力3°病程短1颈8胸1根性撕脱伤膈神经(进胸）或肋间正中神经内侧头肋间神经尺神经主干指征：病程短1年颈8胸1根性撕脱伤健侧C7尺神经正中神经内侧头或健侧C7患侧下干或正中神经内侧头颈8胸1根性撕脱伤I期II期腓肠神经移植C7、8T1节前损伤特点⑴临床症状与C8T1类同⑵背阔肌减弱⑶手部感觉消失C7、8T1根性撕脱术式肌皮神经肱肌支正中神经主干后1/3束组肌皮神经皮支正中神经主干中1/3束组指征：病程长短均可C7、8T1根性撕脱术式肋间运动支正中神经内侧头肋间感觉支正中神经外侧头指征：病程〈1年C7、8T1根性撕脱术式健侧C7尺神经正中神经主干指征：病程短6月膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经肋间神经胸背神经,桡神经颈7尺神经正中神经全臂丛根性撕脱伤的术式各种神经移位术最佳指证与术式膈神经移位最佳指证•C5.6.(7)根性撕脱伤2岁-60岁最佳术式•病程短:膈神经上干前股•病程长(锁骨部病变)进胸长段肌皮神经膈神经肌支副神经移位术最佳指证•C5.6.(7)根性撕脱伤•C5-T1根性撕脱最佳术式•副神经肩胛上神经•副神经上干前股颈丛运动支移位术最佳指证•C5.6.(7)根性撕脱伤最佳术式•颈丛运动支移植神经上干后股•颈丛运动支副损伤时肩胛上神经肋间神经移位术最佳指证•C5-T1全臂丛根性撕脱伤•C8-T1根性撕脱伤最佳术式•肋间神经膈病变肌皮神经•肋间神经多组缝合桡神经(病程短、长）（主、三头肌支）•肋间神经胸背神经尺（正中）部分神经束移位术最佳指证•C5.6.(7)根性撕脱伤最佳术式•尺(正中)部分束肌皮肌支同侧C7移位术最佳指证•C5.6.根性撕脱伤•膈神经损伤最佳术式•C7上干全股(附加副神经肩胛上神经)健侧C7移位术最佳指证•C5-T1全臂丛根性撕脱伤•膈、副、肋间.颈丛无法利用最佳术式•C7尺神经正中、肌皮神经（前股）移植神经C7尺神经桡神经、腋神经（后股）移植神经肌皮神经肱肌支移位术最佳指证•单纯C8T1损伤，而C5.6.7健全者•屈指肌群未纤维化肌皮神经肱肌支移位术最佳术式•肌皮神经肱肌支正中神经(上臂中段)后1/3束组(重建屈指功能)神经移植肌皮肱肌支前骨神经(重建屈指功能)各种移位术选技原则动力神经应正常受区部位应专一同侧移位应优先健侧移位应周全尊重原则、发挥个性神经移位的影响因素年龄因素〈2岁〉60岁：少用或不用膈神经〈10岁：膈与肋间神经移位应分次进行病程因素病程短：神经手术主干病程长：神经手术肌支〉2年：一般作肌肉手术肌肉因素单纯肌肉萎缩：神经手术肌肉纤维化：肌肉移植移位术神经血供直接吻合优于神经移植无张力的吻合优于张力下吻合有血管(/mm带蒂移位优于缺血移位)无血管蒂条件下,Ⅱ期手术优于Ⅰ期手术吻合方式同口径:端端吻合不同口径：鱼口吻合保护主干:端侧吻合重建程序肘关节屈曲肌皮神经重建（膈、肋间、C7）肩关节外展肩胛上神经重建（副）腋神经重建（颈丛）正中神经C7正中神主干肋间、膈正中内侧头肌皮前骨间神经桡神经C7桡神经主干（腕、伸指）肋间4桡神经主干（腕、伸指）肋间肱三头肌支（伸肘）肋间胸背神经（多用）手功能手指感觉（痛、温、触）拇指对掌、对指示、中指、掌指关节屈、伸环小指、掌指关节屈、伸神经再生缓慢性肌肉萎缩快速与不可逆性神经再生难测性治疗方法的有限性20世纪臂丛损伤的难题展望诊断方法的改进术中酶组化技术术前肌电的应用术中肌电的应用高新技术的开发与应用内窥镜的应用延缓肌萎进程（NGF,Myogenin)加速神经再生速度（5-10mm/天)21世纪臂丛损伤治疗的发展展望犹如“蜀道之难，难于上青天”----王澍寰解决臂丛损伤的治疗问题展望在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想，我们期待这个世界难题将在21世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华大地上解决----顾玉东解决臂丛损伤的治疗问题展望