托拉塞米在心衰治疗中的应用

托拉塞米在心衰治疗中的应用心衰的流行病学及利尿剂的地位托拉塞米的特点托拉塞米的临床应用托拉塞米的用法用量目录心衰的流行病学及利尿剂的地位心力衰竭的流行病学心衰患病率1.5~2.0%65岁人群6~10%轻度者年死亡率5~10%重度者年死亡率30~40%每增加10岁，心衰发生率升高2倍心力衰竭的5年存活率与恶性肿瘤相似AskoxylakisV,etal.BMCCancer.2010,10:105-112.心力衰竭恶性肿瘤5年存活率26%-52%43%≈Long-termsurvivalofcancerpatientscomparedtoheartfailureandstroke:asystematicreview.Twentystudies：40-68%forstroke。12-18%forlungcancer,73-89%forbreastcancer,50-99%forprostatecancerandabout43-63%forcolorectalcancer利尿剂在心衰治疗中的地位1、利尿剂能改善心衰症状及运动耐力，在短时间内缓解心衰症状；2、是治疗心衰药物中唯一能够充分控制体液潴留的药物3、恰当地使用利尿剂是其他心衰药物成功治疗心衰的保障所以,利尿剂是成功治疗心衰的基石利尿剂种类1．袢利尿剂：呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2．噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮等。3．保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等4．渗透性利尿剂：甘露醇、山梨醇、高渗糖等5．碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺、醋唑磺胺等托拉塞米的特点托拉塞米(泽通)的作用位点作用机制作用部位强度主要作用干扰管腔细胞膜的Na+-K+-2Cl-同向转动体系亨利氏襻+++↓Na＋/K＋/2Cl-抑制Na+、K＋和Cl-的重吸收轻度抑制醛固酮分泌，抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合、降低醛固酮活性远曲小管集合管++++↓Na＋吸收↓K＋丢失保留K＋,抑制Na+的重吸收轻度抑制前列腺素分解酶活性，扩张肾血管肾小球血管+增加血浆中前列腺素E(PGE2)和前列环素(PGI2)浓度,竞争拮抗血栓A2(TXA2)和TXB2的缩血管作用。托拉塞米作用机理髓袢升支粗段细胞ATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K++-10mVCl-通道ROMK循环托拉塞米管腔尿液间质血ROMK：肾小管细胞基侧膜钾离子通道排钠排钾托拉塞米在髓袢升支粗段作用托拉塞米在远曲小管和集合管作用ATPNa+K+R醛固酮细胞核mRNAAIPNa+线粒体托拉塞米AIP:醛固酮诱导蛋白质管腔尿液间质血K+排钠保钾托拉塞米与其他袢利尿剂一样有微扩张血管作用1.扩张血管作用先于利尿达峰，静脉给药12min即可出现扩张血管效果；2.降低心脏前负荷，预防肺水肿；3.增加肾血流量，但不影响肾小球滤过率。袢利尿药抑制前列腺素分解酶增加PGE2PGI2拮抗TXA2TXB2扩张血管冠脉血管肾血管脑血管肝内血管肺血管其他微血管托拉塞米（泽通）抑制肾上腺素分泌醛固酮ArticleTorsemideinhibitsaldosteronesecretioninvitro.LifeSciences(impactfactor:2.53).02/1998;63(3):PL45-50.DOI:10.1016/S00243205(98)00265-3ABSTRACTTorsemideinhibitedaldosteronesecretionbyadrenalcellsfromrats,cows,andguineapigsstimulatedinvitrobypotassium,angiotensin,dibutyrylcyclicAMP,ACTH,orcorticosterone.Inhibitoryconcentrationsforadrenalcells(micromolar)werecomparablewiththosereportedtoinhibitiontransportinisolatedrenaltubules.Inhibitionofaldosteronesecretioncouldreducekaliuresis,andthatmayexplainwhytorsemidecauseslesskaliuresisthanotherdiuretics.TheodoreLGoodfriendUniversityofWisconsin,Madison·DepartmentofMedicine药代动力学参数比较项目托拉塞米（泽通）呋塞米（速尿）血浆蛋白结合率97-99%91-98%清除半衰期t1/23.3-3.8h0.5-1.0h起效时间（iv）2-5min5-7min达峰时间（iv）15-20min30-45min作用持续时间5-8h1-2h代谢途径80%经肝代谢，20%经肾排泄12%经肝代谢，88%经肾排泄充血性心衰t1/26.6h1.3-3.4h肝硬化t1/28.0h2.8h慢性肾衰t1/23.3-3.8h8.0-15h药理学特性比较项目托拉塞米（泽通）呋塞米（速尿）利尿强度是速尿的1-2倍强效利尿抵抗极少出现或轻微多见(24h内均可出现)对醛固酮影响抑制醛固酮分泌、拮抗受体活性无对血钾影响排钾较呋塞米轻、不易引起低血钾排钾明显、易出现低血钾对糖、脂代谢影响无影响有影响对尿酸排泄影响无影响竞争性抑制排泄耳毒性无有用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物起始剂量最大单次剂量袢利尿剂布美他尼1.0mg4-8mg速尿40mg160-200mg托拉塞米10mg100-200mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪500mg1000mg远端肾单位阻断剂氢氯噻嗪500-1000mgIV,1-2次加袢利尿剂一次;每天可多次应用美托拉宗2.5-5mgPO,1-2次/日，加袢利尿剂静脉注射布美他尼1mgIV负荷量，继以0.5-2mg/h静注速尿40mgIV负荷量，继以10-40mg/h静注托拉塞米20mgIV负荷量，继以5-20mg/h静注2005新修订1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，是有效治疗心衰措施的基础。2.袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。3.利尿剂缓解心衰症状最为迅速。从小剂量开始逐渐增加剂量直至尿量增加，体重减轻0.5-1.0Kg/d。中华医学会心血管病分会托拉塞米的临床应用托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析研究目的：通过对比托拉塞米和呋塞米的利尿作用,探讨托拉塞米在急性肺水肿治疗中短期应用的价值研究单位：广东省深圳市蛇口人民医院心内科研究对象：急性肺水肿患者86例随机分2组治疗方法：对照组给予呋塞米20-100mg静脉注射治疗组给予托拉塞米注射液20-80mg静脉注射其他抗心衰治疗药物相同观察指标：两组治疗后的尿量、BNP、电解质的变化参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011971067-1067.托拉塞米治疗急性肺水肿临床分析结果：泽通利尿强度优于呋塞米(P0.01)，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少BNP分泌，心功能改善更快。参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011971067-1067.P0.0524小时尿量与BNP值的比较托拉塞米治疗急性肺水肿临床分析结果：治疗组较对照组钾离子变化较小,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011971067-1067.P0.05治疗后两组血钾浓度的比较本研究结论：应用托拉塞米注射液治疗急性肺水肿疗效显著安全性好。小结1.唯一具有醛固酮拮抗作用的高效袢利尿剂！2.速效、强效、持久、安全。3.是利尿药发展史上的里程碑药物。4.是治疗急、慢性心衰的首选用药。5.国内外众多权威指南推荐用药。6.20年的国内外临床使用和循证研究的充分佐证。托拉塞米（泽通）用法用量与注意事项托拉塞米（泽通）推荐剂量和使用方法推荐剂量推荐初始剂量：10-20mg/次单次最大剂量：100mg一天最大剂量：200mg提醒：足量用药单独用药临床监测！1.美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2005）2.欧洲成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2005）3.美国上市品种Demadex的使用说明书4.国内各大医院临床应用泽通的经验总结。推荐用法用量的来源多巴胺在碱性条件易被氧化成黑色沉淀：多巴胺是一种酸性物质，注射用托拉塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物．两者高浓度（20－50ml溶剂中）相遇，酸碱度会急剧发生改变，使两种药物的溶解度降低，导致有白色沉淀物析出。因此，临床使用时，不能混合注射．托拉塞米与多巴胺联合使用注意高效、安全优于速尿的新选择！谢谢