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临床毕业生执业助理医师培训什么是助理医师考试？•行业准入考试性质•两级四类分类•实践技能考试和综合笔试两部分12年的助理医师分数线时间分数线20101702009160200817820071802006183200517320041682003154200215820011742000166199915812年的助理医师分数线曲线图考试流程1～2月考试大纲2～3月网上报名3～4月现场报名7月1-15日技能考试9月中、下旬综合笔试11月成绩查询12月确定分数两年内证书注册考试形式之技能考试考试形式•采用三站测试的方式-总分100分，60分通过考试重点•考查考生动手操作能力和综合分析、解决问题的能力考试内容•职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分考试形式之技能考试•主要采取用答题卡进行笔试病史采集病例分析•采用模拟人或考生相互进行操作体格检查基本操作•采用计算机考试方式进行辅助检查考试形式之综合笔试考试形式•考试时间为1天，分2个单元，每单元均为两个半小时•全部采用选择题形式，满分300分考试重点•打破原大纲按传统学科划分的模式，紧密结合工作实际和工作场景考试内容•基础综合、专业综合和实践综合三部分考试形式之综合笔试基础综合•主要包括执业医师工作中必须掌握的基础医学、法律法规、伦理、心理和人文学科的基础理论、概念、原则等专业综合•按照症状、体征和系统疾病进行分类。主要考核医师必需掌握的专业理论与知识，适当融入基础学科、人文学科等知识实践综合•综合运用基础理论和专业知识处理临床实际问题的能力，试题以模拟临床情景的形式考核。例如：急诊、门诊（初诊、复诊）、病房病例或案例等实践技能考试方案表考站考试项目分值（分）考试时间（分钟）第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计100652011年技能考试变化•内容覆盖面更广•题目数量增加，越考越细形式不变•延长为65分钟•三站时间做了调整时间延长2011年技能考试变化•内容不变，项目增加•病例分析时间11→15分钟分值20→22分•B超作为辅助检查形式考核病史采集病例分析•分值18→20分•试题设计中增加医德医风、职业素质考察4分•全身体检重点考核查体的系统性和触、叩诊手法体格检查基本操作•时间18分减少至15分辅助检查病史采集•统一问诊技巧（2分）•每道题目时间都是7分钟•（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）病史采集•简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天•要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容•诊断：急性上呼吸道感染（总分：15分）•一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）②鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1.药物过敏史（1.5分）2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）问诊：医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。*问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。有些疾病常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。问诊概念及重要性1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史7、婚姻史8、生育史6、月经史9、家族史问诊的内容考试内容：现病史相关病史病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1、起病情况2、主要症状的特点3、病情的发展与演变4、伴随症状5、诊治经过6、一般情况现病史相关病史•药物过敏史•与该现患疾病有关的其他病史•如：既往史•个人史•家族史•女性：月经史•婚育史1、条理性强，抓住重点2、紧密围绕病情询问3、运用思维和判断4、语言通俗，避免暗示性提问和逼问5、注意病史采集过程中的态度问诊技巧4、避免重复提问。5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。发热•简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时•要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容•诊断：上呼吸道感染，高热惊厥•（总分：15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）②惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）③发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）④生长发育、喂养状况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分）•发热指机体在致热原作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，产热超过散热，体温超过正常范围。•人体正常体温(腋温）36.0℃-37.0℃•日波动范围不超过1℃•变异:运动进餐老人妇女发热概述•一病因•分类（一）病因（二）发病机制感染性非感染性致热源发热非致热源发热1.感染性发热微生物感染占发热病因的大多数2.非感染性（1）无菌坏死物质的的吸收（2）变态反应性疾病（3）体温调节中枢功能障碍（4）内分泌代谢障碍性疾病（5）皮肤散热障碍（6）功能性发热•二临床特点•1.发热程度（以腋温为标准）低热37.3℃-38.0℃中等度热38.1℃-39.0℃高热39.1℃-41℃超高热41℃以上•2.发热分期•（1）体温上升期（2）高热持续期1℃7-10次/分（3）体温下降期•3热型••（1）稽留热•（2）弛张热•（3）波状热•（4）间歇热•（5）回归热•（6）不规则热稽留热体温维持在39～40℃以上;24小时体温波动范围≯1℃;持续数天至数周.常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期5101520天弛张热体温常在39℃或以上；24小时内波动范围超过2℃；都在正常水平以上见于败血症、重症肺结核、风湿热、感染性心内膜炎51015天间歇热体温骤升至39℃以上持续数骤降至正常水平持续数小时至数天高热期与无热期反复交替见于疟疾、急性肾盂肾炎等。51015天波状热体温缓升达39℃或以上；数天后又逐渐下降至正常；持续数天后又开始发热；如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤5101520天25回归热体温骤升至39℃或以上；持续数天；骤降至正常水平；高热期与无热期规律性交替，见于回归热、霍奇金病51015天不规则热发热无任何规律可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等51015天（1）寒战（2）结膜充血（3）皮疹（4）皮黏膜出血（5）淋巴结肿大（6）伴肝脾肿大4伴随症状5问诊要点提示既往史个人史月经婚育史家族史惊厥是痫性发作的常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌等运动性为主要表现，常伴意识障碍发作。痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出现，随原发病出现，又随原发病结束而结束癫痫：具有慢性反复发作性惊厥两种形式：癫痫性发作发热惊厥惊厥惊厥主要病因及分类感染性非感染性颅内颅外脑膜炎：化脓性、结核性、病毒性、霉菌性脑炎：病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿热性惊厥(Febrileseizure，FS)感染中毒性脑病颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作代谢性：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）缺氧、心源性。物理因素特发性低血糖症遗传代谢性疾病中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等、高热1.部分(局灶)性发作(1)单纯性:无意识障碍,可分运动\感觉(体感或特殊感觉)\自主神经\精神症状性发作(2)复杂性:有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,并可伴自动症等(3)部分性发作继发泛化:由部分性发作起始发展为全面性发作临床特点•2.全面(泛化)性发作•（1）失神发作：又称为小发作，短暂意识丧失、停止当前活动,呼之不应，两眼瞪视不动。•（2）强直-阵挛发作：也成为大发作，是最常见类型之一，以意识障碍和全身对称性抽搐为特征。（3）单纯失神小发作3.不能分类的痫性发作临床特点●单纯性FS发作（即典型FS）首次发病在6月~3岁；抽搐时间短，小于10分钟，多数小于5分钟；全身性发作（强直-阵挛）；24小时内仅1~2次发作；40%患儿有复发，但在5~6岁前停止。热性惊厥●复杂性FS（非典型FS）多数专家认定FS转成癫痫的危险因素抽搐时间≥15分钟局限性发作24小时内≥3次的丛集式发作频繁的复发，≥5次（？尚存有争论）热性惊厥病史：年龄：●新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱●1~6月：颅内感染、低钙●6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑外伤惊厥的诊断季节：●夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等●冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD缺乏性低钙惊厥等惊厥的诊断惊厥的诊断是否伴发热：●无热者大多非感染性，但≤3月幼婴、新生儿、以及休克者例外。●发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高。惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变。•简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天•要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容•诊断：肺脓肿（总分：15分）•一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）②咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）③痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）④发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）•咳嗽指来自呼吸道粘膜、胸膜及其他部位的刺激传至咳嗽中枢，即引起咳嗽。•1保护性反射动作•2病理现象咳嗽与咳痰咳痰是借助咳嗽将呼吸道分泌物排出的现象。病理现象炎症•呼吸道疾病•胸膜疾病•心血管疾病•其他呼吸系统疾病病因喉气管支气管粘膜感受器刺激迷走神经舌咽神经三叉神经延髓咳嗽中枢喉下神经膈神经脊神经咽肌声门膈与其他呼吸肌咳嗽动作发生机制快速短促吸气声门关闭膈下降呼吸肌强烈收缩肺内压迅速升高咳嗽咳痰炎症声门开放肺内气体喷出冲击声门裂粘膜充血水肿粘液渗出毛细血管通透性咳嗽动作全过程•咳嗽的性质•咳嗽发作的时间与规律•咳嗽的音色•痰的性质和量临床表现1．咳嗽的性质上呼吸道感染干性咳下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）湿性咳下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）2．咳嗽发作的时间与节律急性咳嗽慢性咳嗽发作性咳嗽变动体位引起咳嗽夜间咳嗽3．咳嗽的音色①金属音调：气管受压②声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变③犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）④低微或无力：极度衰竭、声带麻痹4．痰的性质和量•痰的性质粘液性浆液性脓性粘液脓性血性•分层现象上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织•颜色黄脓痰草绿色粉红色泡沫痰铁锈色•气味恶臭①发热②胸痛