小儿高热惊厥讲课

—1—PBL查房高热惊厥2015.7.11—2—过渡页TRANSITIONPAGE—2—提纲•病例介绍•PBL分析—3—患儿，男，3岁，因发热(T39.5℃)半天，于6月2日11:20来急诊就诊，在就诊过程中突然出现四肢抽搐、两眼凝视，流涎、口唇紫绀，立即置抢救室抢救2分钟后缓解（一）病例既往史：高热惊厥病史过敏史：未知一、病例介绍—4—（二）查体生命体征：T39.5℃，HR110次/分，呼吸30次/分查体：抽搐状态，咽部充血明显，肠鸣音亢进，腹软，颈软，心肺无异常，脑膜刺激征及病理征阴性一、病例介绍—5—（三）检验及影像检查辅助检查：白细胞14.2×109/L↑C-反应蛋白18.3mg/dl↑ECG正常脑电图正常一、病例介绍—6—提纲•病例介绍•PBL分析—7—（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性质和类型（4）是什么原因导致的（5）如何治疗和护理（6）预后怎样...二、PBL分析PBL中最简单的方法——六步问答法—8—高热惊厥?Step1：什么是?二、PBL分析—9—上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等急性感染性疾病高热时，中枢兴奋性增高，神经功能紊乱而致的惊厥，称高热惊厥Step1：什么是?二、PBL分析—10—1、年龄：6个月至5岁之间，6岁以后少见2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻4、持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快Step1：什么是?二、PBL分析—11—颅内感染癫痫高热惊厥Step2：是不是？二、PBL分析—12—Step2：是不是？颅内感染系指由多种病原体所致的颅腔内的感染。临床常表现为脑膜刺激片、颅内压增高、不同程度意识障碍及颅神经受损等一系列症状或体征二、PBL分析—13—高热惊厥癫痫颅内感染Step2：是不是？二、PBL分析—14—Step2：是不是？癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电导致短暂大脑功能障碍的一种慢性疾病，俗称“羊癫疯”、“羊角风”。从发病年龄看，0-9岁的患者占38.5%；10-30岁的患者占40%；30岁以上的患者大多是因为在幼时出现癫痫病的早期症状而没能得到及时有效治疗，使得病情反复不愈。临床表现为短暂的感觉障碍，肢体抽搐，意识丧失，行为障碍或植物神经功能异常，称为癫痫发作。可分大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作等，具有间歇性、短时性和刻板性的共同特点二、PBL分析—15—高热惊厥的诊断标准（一）主要标准(1)首次发病年龄在6个月～5岁，最后复发不超过6岁(2)发热在38.5℃以上，先发热后惊厥，惊厥多发生于发热24h内(3)惊厥为全身性发作，伴有意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒Step2：是不是？二、PBL分析—16—Step2：是不是？(1)惊厥发作2周后脑电图正常(2)脑脊液检查正常(3)体格及智力发育正常(4)有遗传倾向高热惊厥的诊断标准（二）次要标准二、PBL分析—17—Step2：是不是？首发年龄:3岁临床表现特点:先发热后惊厥持续时间:持续时间短，后很快清醒脑电图:正常二、PBL分析—18—高热惊厥是Step2：是不是？二、PBL分析—19—Step3：是什么性质与类型按临床分型分为：单纯型复杂型分型二、PBL分析—20—Step3：是什么性质与类型分型典型高热惊厥又称单纯性（或简单性）热性惊厥，非典型高热惊厥又称复杂性高热惊厥。凡热性惊厥的患儿，发病年龄、发热程度、惊厥发作时间，惊厥发作形式等不具备单纯性高热惊厥特点时，就可考虑为复杂型高热惊厥二、PBL分析—21—Step3：是什么性质与类型二、PBL分析—22—Step4：是什么原因大脑发育不完善，高热时脑细胞代谢出现暂时紊乱，弱的刺激就可使大脑运动神经元异常放电，引起惊厥.小儿高热惊厥主要是上呼吸道感染所致，占儿童惊厥的30%左右二、PBL分析—23—Step5：治疗止惊保持呼吸道通畅降温支持疗法二、PBL分析—24—急救措施—止惊•高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键•首选安定：开通静脉通道后立即静注地洒泮0.1~0.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度1~2mg/分钟，大多1~2分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率•苯巴比妥钠，每次8~10mg/kg，肌肉注射或静脉缓注•10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠，其止惊作用快而且操作简便，必要时30分钟重复使用一次•针刺止惊针刺止惊是既简单又经济有效的止惊方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等Step5：治疗二、PBL分析急救措施—止惊—25—急救措施—保持呼吸道通畅•及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸•在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿•吸氧4~6L/min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为1~2L/min.Step5：治疗二、PBL分析—26—急救措施—降温治疗•物理降温：采用的方法有温水擦浴、温水浴、冰袋敷体表大血管部位等不提倡用酒精擦浴。脱去患儿衣服裤子，擦浴时注意观察患儿的生命体征，天冷时注意保暖，降温后30分钟测量体温•温水擦浴———用温水毛巾反复轻轻擦拭大静脉走行处如颈部、两侧腋下、肘窝、腹股沟等处，使之皮肤发红，以利散热•温水浴———水温32~36℃，水量以没至躯干为宜，托起患儿头肩部，身体卧于盆中，时间以5~10分钟为宜，要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌•冷敷———在患儿前额、手心、大腿根处放置冷毛巾，并常更换；将热水袋中盛装冰水或冰袋，外用毛巾包裹后放置患儿的额部、颈部、腹股沟处或使用退热贴Step5：治疗二、PBL分析—27—急救措施—降温治疗•药物降温：安乃近或复方氨基比林肌肉注射，持续高热可给予地塞米松，必要时给予人工冬眠疗法•多喝水：嘱患儿多饮水。防止出汗过多引起虚脱，要及时更换湿的衣裤•有呕吐或进食困难的患儿可适当增加静脉补液Step5：治疗二、PBL分析—28—其他治疗•疑有脑水肿时按医嘱应用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg，或甘露醇2.5～5ml/kg，静脉快速滴注或推注•惊厥持续时间长，伴有代谢性酸中毒者，适量给予碱性液•积极寻找病因，进行针对性处理Step5：治疗二、PBL分析—29—Step5：护理•观察护理二、PBL分析—30—•密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。注意安全和减少对患儿的刺激•防止窒息：①发作时就地抢救，不要搬动，立即松解患儿衣领，去枕平卧位，头偏向一侧，以防影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。②将舍轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅③按医嘱使用止惊药，观察用药后的反应并记录Step5：病情观察和护理二、PBL分析—31—•防止受伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床•预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化•大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给Step5：病情观察和护理二、PBL分析—32—健康教育•小儿发生高热惊厥时，家长要要镇定，保持安静，禁止给孩子一切不必要的刺激•保持呼吸道通畅。将孩子放平，头偏向一侧，及时清理口腔内的分泌物、呕吐物，以免吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎•尽量避免发热因素，防止感冒•注意合理的饮食配置，增强孩子身体素质•家里备体温计及小儿退烧药，一旦发热可应用退热药并多喂水，及时到医院就诊Step5：病情观察和护理二、PBL分析—33—Step6：预后•输液完毕，体温37.2℃，给予出院宣教指导后由家属抱离院。复查脑电图正常二、PBL分析—34—