小儿麻醉-(1)

小儿麻醉PediatricAnesthesia教学要求一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点二、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法和装置、麻醉管理和监测三、掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理小儿年龄分段：年龄12岁1m，新生儿（含未成熟儿）1m～1y，婴儿1y～3y，幼儿4y～12y，儿童概述小儿并非成人的缩影6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大第一节小儿解剖生理特点一呼吸系统差异最大，影响麻醉实施（一）呼吸道解剖特点1比例与成人相比不对称头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，咽喉狭窄，会厌长V型(U)，声门裂高（C3~4，成人C5），喉头漏斗状2婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，成人在声门裂处3气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管4婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位5新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少（二）呼吸生理1呼吸调节：与生化和反射机制有关1）早产儿对CO2增加反应迟钝2）缺氧反应与体温有关新生儿：体温正常：先增加迅速转为抑制低体温：抑制3）呼吸节律的变化无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，对早产儿应注意有无缺氧、心率变化2呼吸动力学1）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能性呼吸道闭合（肺内分流）2）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力↑3）肋骨呈水平位，肋间肌及膈肌发育差，呼吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭4）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈肌活动，影响呼吸1）肺容量小，潮气量小，减少无效腔呼吸做功增加时，RR增快2）代谢率高，高氧耗7-9ml/(kg.min)成人3ml/(kg.min)3）高闭合容积（肺内分流）4）肺泡通气量与功能残气量比5:1，成人为1.5:1氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速麻醉、手术、体位、腹胀等FRC小气道关闭、气体肺内分布不均匀，通气／血流比例失调缺氧。SpO2明显降低，快速降低3呼吸功能1头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，呼吸道易阻塞2胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制3换气效率不佳，易缺氧4呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现应特别重视呼吸的管理婴儿呼吸系的特征•循环系统新生儿循环功能特点：心大、压低、水份多、功能低HR120~170bpm，SV4~5mlCO500~600mlSBP60~80mmHgDBP30~50mmHg袖带宽度：上臂长度的2/31卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，左心室更为明显，处于超负荷状态2心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心肌收缩性差，每搏量较小3对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性新生儿和婴儿有心力衰竭倾向（一）解剖特点（二）心率和心律1新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加心率来提高CO2心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理原因：麻醉过深、缺氧、神经反射处理：对因3心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因（三）血压较低与血容量密切相关（四）CO按体重计算，小儿CO比成人多30％～50％按体表面积相似轻度缺氧使CO，严重缺氧CO（五）血容量水多血压改变与血容量减少成正比新生儿、婴幼儿压力感受器发育不良，对低血容量反应差，应注意术中补充。（六）血液系统Hb新生儿：170g/LHbF70%6m：110g/L1y：HbF5%6mHb携氧能力低三体温调节新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中产热少、散热多，T。麻醉加深呼吸循环抑制苏醒延迟保温肺部并发症增加硬肿症理想温度：32～34度。（24～28度）麻醉中T（非生理性）术前高热脱水缺氧环境温度高代谢覆盖过多惊厥应用阿托品等昏迷CO2蓄积四肾脏及体液平衡新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好易失钠失钾，产生低钠、钾血症细胞外液占体重比例大：新生儿：35%小儿：30%成人20%对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节五肝脏及胃肠系统肝酶：发育不成熟。药物的结合能力差，降解反应减少，清除半衰期延长肝糖原：储备少，处理蛋白的能力差，低血糖和酸中毒倾向血浆中蛋白：含量低，结合力低，血浆游离药物浓度高胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流六神经系统神经髓鞘：发育不完善，脂溶性药物作用增强血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高，作用增强（如阿片类）神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感伤害性刺激：能感知疼痛，有应激反应完善的麻醉镇痛第二节小儿麻醉药理学特点一概述影响药物反应的因素：身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较大剂量（如抗生素、琥珀胆碱）水多：脂肪及肌肉较少：药物半衰期长：剂量大，代谢慢脂溶性药物（如硫喷妥钠），再分布至肌肉的药物（如芬太尼），作用时间延长肝酶系统发育不全，血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，蛋白结合率低，肾小球滤过率低吸入麻醉药：呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人为1.5：1诱导更快,苏醒更迅速二常用药物（一）吸入麻醉药1Fluothane很适合小儿麻醉的诱导与维持起效快，麻醉平稳，恢复慢所需浓度高、心血管抑制发生多不能并用肾上腺素（应激性）氟烷相关肝炎2Enflurane、Isoflurane：诱导时屏气，咳嗽，喉痉挛增强肌松作用明显心肌抑制、扩张外周血管Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿3Sevoflurane诱导苏醒快，一口气麻醉特殊芳香味，很适合小儿与钠石灰作用、高温，产生毒物4N2O（Nitrousoxide）麻醉强度小含气腔隙增大，气胸、肺气肿，胃肠膨胀小儿长时间，骨髓抑制5Desflurane血/气分配系数0.42，呼吸道刺激性，呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛交感神经兴奋，高血压及心动过速（二）静脉麻醉药1Ketamine镇痛作用好交感兴奋作用呼吸抑制，屏气，呼吸道分泌物增加眼内压、颅内压增高术后恶心呕吐多见，苏醒延迟2Thiopental5-6mg/kg低脂肪易过量3Propofol脂溶性强，起效快，苏醒快，质量高注射痛4Etomidate起效快，注射痛，呛咳一般小儿不用5BenzodiazepinesDiazepam肝脏疾病6m不用Midazolam水溶性无注射痛，唯一用于婴儿与阿片类合用，增加呼吸抑制（三）阿片类镇痛药1Fentanyl起效快，延迟性呼吸抑制，呼吸遗忘2Sulfentanil心动过缓及无节律3Remifentanil超短效，术后疼痛（四）肌松药个体差异大，低温，酸碱失衡作用延长1）去极化肌松药：司可林剂量大心动过缓，阿托品预防烧伤、创伤、截瘫高钾血症2）非去极化肌松药：敏感泮库溴铵：长效心动过速阿曲库铵：中效组胺释放维库溴铵：中效无组胺释放罗库溴铵：短效起效快，恢复快第三节麻醉前评估和准备•麻醉前评估1病史和病情的评估2体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重点，要了解重要脏器功能3有无感冒、发热有上述表现者均应暂缓手术•麻醉前准备1精神状态、身体状态的调整2麻醉前禁食、饮与年龄密切相关6月：禁固体和奶4h，清液2h6月~3岁：禁固体和奶6h，清液3h3岁：禁固体和奶8h，清液3h三麻醉前用药目的同成人原则：减少镇静、加强干燥1镇痛药：10kg或1岁以下不用2巴比妥类：体内维持长时间，6月不用3安定类：副作用少、效果差4抗胆碱类药：必用（青光眼不用）第四节麻醉管理方法：全麻、部位麻醉一基础麻醉进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方法称为基础麻醉优点：减少小儿精神创伤减少全麻药的应用有利于部位麻醉的实施短小检查、手术可直接进行常用方法：1硫喷妥钠直肠内灌注有效率低，起效慢，国内少用2硫喷妥钠肌注法2.5%20mg/kg深部肌肉注射，3～5min起效新生儿不用3氯胺酮肌注法5～7mg/kg，临床最为常用均需注意呼吸观察二气管内麻醉最常用适应证：胸腔、心血管手术头颈部、口腔、上腹部手术特殊体位手术急症、重危手术上消化道畸形手术禁忌证：呼吸道急性炎症导管选择：Cole公式计算：（1y）导管口径（F）＝年龄（y）+18导管内径（ID）＝4＋（y／4）插入深度（cm）＝12＋（y／2）注意事项①插管前面罩充分供氧②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤③导管通过声门及环状软骨时应无阻力④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深全麻装置：小儿全能麻醉机无效腔小专用回路：新鲜气流量分钟通气量的2.5倍LMA的应用:损伤小、生理干扰小、漏气、不能吸痰、反流误吸禁用：饱胃、肠梗阻、体位不当、食道过短，重度肥大的扁桃体三部位麻醉在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局部浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉优点：减少全麻药用量增大患儿安全减少麻醉费用和麻醉管理的难度缺点：用药品种增多、药物副作用多注意：•局麻药常混合应用，毒性相加•局麻药的最大允许剂量由年龄决定新生儿一般不选择局麻方法年龄愈小，效应越好，起效快、作用短•局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖4一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同)腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用穿刺间隙：L4-5或L3-4给药法：按脊柱长短（C7～骶裂孔）丁卡因：0.15mg/cm，1.5~2h布比卡因：下腹部0.15mg/cm，下肢手术0.12mg/cm，2～3h管理特点：循环变化小平面高时恶心呕吐发生率高穿刺限于L3以下腰麻后副作用少硬膜外阻滞：特点：平面易扩散，用药量小作用出现早，循环干扰小用药法：浓度减低Lido0.8%～1.5%8~10mg/kgBup0.25%～0.5%1.5~2mg/kgRopi0.25%～0.5%1.5~2mg/kg骶管阻滞：6岁以下小儿均可阻滞平面取决于用药量Lido0.5~1%6~10mg/kg12mg/kgBup0.3%,0.125~0.25%3mg/kgRopi0.15%～0.25%1.5~2mg/kg注意无菌操作和局麻药中毒发生臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法注药容积要注意，按kg比成人多18m:6-9ml;3y:8-12ml;6y:10-16ml四麻醉期间监测1任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察!T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2听诊器应用：心音、呼吸音皮肤色泽与尿量的观察低、高血糖有无发生2重大手术需要有创监测3特殊监测：失血量、食道超声等五术中输血输液原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多（胞内水分少，胞外水份多）；细胞外液在术中易丢失水的生理需要量与代谢有关水需要量：10kg100ml/kg/d,10~20kg1000+50ml/(kg-10)/d20kg1500+20ml/(kg-20)/d术中输液的组成：四部分正常需要量禁食所欠缺量麻醉所致的丢失量手术丢失量和液体转移量禁食所欠缺量应在手术后分1/2、1/4、1/4三小时中补完大、中、小手术按6、4、2ml/kg/h计算输液性质：晶体液为主，少量补充葡萄糖术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整术前缺失量及术中丧失量：平衡液补充每小时维持需要量：5%葡萄糖液补充举例：10kg小儿禁食4h，丧失液体160ml第1h：120ml（维持量40ml+失液量80ml）第2、3h：各80ml（维持量40ml+失液量40ml）维持输液量用5%GS补充：40ml/h，200mg/kg/h术中丢失量：失血量的补充：血容量的估计：(ml/kg)早产儿：100-120足月儿：903-12月：80一岁以上：70MABL：最大允许出血量MABL＝EBV(Hct-30)/Hct小儿不耐受失血，尤其是小婴儿失血量5%血容量，3倍的晶体补充失血量5～10%血容量，1胶体＋2晶体失血量10%血容量，3胶