儿科病历书写规范培训

儿科病历书写规范培训病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规范前言病历的定义病历书写的概念病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水原则上使用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语病案书写的基本要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。关于病历上的签名所有签名必须手写，不能打印（纸质）绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历住院病历内容住院病历包括内容：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等入院记录应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录病程记录病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时间要及时。包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其家属告知义务行为的重要事项等。病程记录包括首次病程记录和一般病程记录。首次病程记录首次病程记录是患者入院8小时内，由主管医师书写的第一次病程记录。内容包括：主要自然项目、入院初步诊断、病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。首次病程记录入院初步诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断（至少两个诊断）。首次病程记录本病例特点：概括患者所患疾病的特征及表现，以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合并症的特点及表现。首次病程记录诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要诊断。不可照抄现病史）首次病程记录鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别诊断应针对第一诊断进行。日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字病危患者：每天至少1次病程记录；病重患者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者：至少3天一次病程记录日常病程记录内容包括：患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成主治医师查房记录间隔时间视病情而定应有科主任或副主任医师以上医师查房记录会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录疑难病例讨论疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳24小时以上才能算抢救成功，因此24小时之内只能算一次抢救出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等出院记录常见缺陷住院情况完全拷贝现病史及查体住院治疗过程书写过于简单对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确出院带药描述不清死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟死亡讨论死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等各种知情同意书、授权书知情同意书：是由患者/家属在对所要进行的有创操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签字生效）患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托代理人，并亲自签署授权委托书（患者呈昏迷状态时由直系亲属或法定监护人签署）各种知情同意书、授权书中华人民共和国侵权责任法（2010年7月1日起实施）第三章第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。知情同意书签署问题凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作）特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。病危（重）通知书实施情况应与知情书相符。辅助检查辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。儿科病历书写详解儿科入院病历格式入院病历姓名：出生地：性别：入院日期：年龄：记录日期：民族：病史陈述者：家长姓名：联系方式：主诉：（简、与诊断对应、精确）现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致）既往史：（不需要写系统回顾）个人史：（出生史、喂养史、生长发育史）家族史：儿科入院病历格式体格检查（按照顺序写）TPRBPWT一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：心脏：儿科入院病历格式腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊：脊柱及四肢：会阴肛门及外生殖器：神经反射：辅助检查病历摘要（简明扼要的综述）初步诊断：/签名儿科入院病历格式1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。主诉书写的注意事项5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。7.主诉要能导出第一诊断。主诉书写的注意事项8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂音3天”“发现血糖升高1个月”。主诉书写的注意事项•生后不吃奶1天•肝大1天；•血小板减少半天；•生后哭不出声1小时；•呕吐5天；•抽搐2天主诉书写举例•拒奶1天•查体发现肝大1天；•发现血小板减少半天；•生后不哭1小时；•反复呕吐5天；•反复抽搐2天•窒息1天•抽搐1次；•马咬伤半月，左耳流脓2天；•胎龄36周早产；•掉入粪坑2小时；•溺水2小时；主诉书写举例•窒息复苏后1天•半小时前抽搐1次；•左耳流脓2天；•胎龄36周，生后反应差10分钟；•溺粪后2小时；•溺水后2小时；现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应该围绕主诉，按症状出现的先后即时间顺序记录，从起病到就诊时疾病的发生、演变及诊疗方面的详细情况。现病史书写的注意事项1.发病情况：发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能的病因和诱因2.主要症状的特点及其发展变化：按发生先后顺序有层次的描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素以及演变发展情况现病史书写的注意事项3伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。4与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。5发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用“”标明，以示区别。现病史书写的注意事项6发病来的一般情况：发病来精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。7.如本次疾病虽然无紧密关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。现病史书写的注意事项•现病史描写的内容要与主诉一致；•书写要注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况；•凡是与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。现病史书写的注意事项•与本次疾病无密切关系且不需要治疗的疾病应该写在既往史，扔需要治疗则可以写在现病史。•对患者提供的诊断、手术名称及过敏药物需要加引号。•手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、外伤部位、程度、诊疗及结果。•食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。既往史书写的注意事项新生儿科现病史书写•详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日