儿科病房婴幼儿疼痛的管理

儿科病房婴幼儿疼痛的管理普儿科席章艳什么是疼痛疼痛是一种不愉快的感觉体验，伴有实际或潜在的组织损伤的情绪体验，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。近年来，随着人们对疼痛认识的加深，世界疼痛大会已将疼痛确认为“第五大生命体征”。疼痛的表现包括语言及非语言。•疼痛评估的临床障碍：•缺乏疼痛医学培训•对疼痛认识不足•缺乏疼痛评估的技巧•对使用疼痛药物的顾虑关于儿童疼痛的事实•婴儿会感受到疼痛•儿童并不比成人更能忍受疼痛•儿童能够告诉你疼痛的部位•他们并不总是说出疼痛的真相•儿童不会习惯疼痛•疼痛的行为不代表疼痛的强度•金规则：成人觉得疼痛的事情，对孩子来说也是疼痛的。儿童疼痛的评估•疼痛的感觉：主观主诉•疼痛的反应：•1、植物神经反应：出汗、心率和血压的变•化、恶心、呕吐等。•2、心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等。如何发现儿童的疼痛•父母的“翻译”•医护的“观察”•特殊的“工具”•儿童的“描述”儿童疼痛的评估•评估儿童疼痛的关键在于选用适合患儿年龄和发育水平的评估方式，通过结合患儿的病历资料，询问、观察和测定患儿的各项反应进行评估。疼痛评估的时机•1、在治疗开始前评估疼痛的部位原因、性•质以及程度。•2、在治疗开始后定时进行疼痛的评估，以•便于评价治疗效果。•3、根据治疗效果，必要时调整治疗方案。一、各年龄阶段患儿对疼痛的表达方式和行为反应•1、新生儿和婴幼儿：这一阶段患儿在疼痛时可表现出持续的哭闹，哭声可较日常的哭泣尖锐，患儿面部表情痛苦，闭眼，眉毛和前额紧缩，嘴巴张开，肢体活动，拒绝他人的安慰；9—12个月的婴和则能在感到疼痛时，用手推开他人，表现出抗拒行为。疼痛还可引起血压、心率，氧饱和度、皮肤颜色和睡眠的改变。•2、学龄前儿童：这一阶段的患儿能够描述疼痛的位置及程度，但不具有测量、判断和排序的能力，不能对疼痛的感觉量化，患儿很难理解“能想到最厉害的疼痛——往往会选择疼痛评估量表中的最高分；难以理解疼痛的意义，很难将“打针”这种能带来身体疼痛的操作和治愈疾病的积极后果联系起来，患儿为了避免注射和其他侵入性操作，甚至会否认疾病导致的疼痛；在预期疼痛和疼痛出现时，患儿会剧烈反抗，有效击行。•3、学龄儿童：这一阶段患儿能描述疼痛位置及程度，逐渐能量化疼痛的程度，患儿会为表现勇敢和能控制自己而忍受疼痛不予表达，甚至不期望他人发现他们的疼痛。在疼痛时患儿会表现得安静、沉默，护士应注意观察这些表现。•4、表少年：因既往经验的积累，青少年对疼痛的描述更熟练准确，能用社会所接受的方式来表现疼痛，但出于自尊和对个人隐私的保护，在面对家人和朋友时，青少年会控制自己的表情和行为，否认疼痛的存在，评估时应注意保护隐私。疼痛患儿的病史采集•为了全面了解患儿疼痛的情况，在评估疼痛的原因、部位、时间、性质、程度、伴随症状、影响因素和缓解措施后，还要注意评估患儿疼痛的表达方式和行为表现，患儿既往疼痛的经历和行为表现，以及患儿父母对疼痛的反应。对于年幼的患儿，大部分信息需要父母提供，护士应积极地与患儿父母沟通，并鼓励患儿父母的参与。影响儿童疼痛评估的因素•1、儿童疼痛评估困难。由于儿童年龄小，耐受能力有限，以及对疼痛描述不确切，使他们的疼痛无法度量。•2、对儿童疼痛护理知识不足。3、不正确的推测和态度。有研究表明，影响儿童疼痛评估的因素之一是医护人员不正确的推测和态度，使得儿童的疼痛无法度量。毫长疑问，护士不负责任的工作，将会影响其对患儿的护理质量。4、临床上对儿童疼痛工作的重视范围不如成人。儿童疼痛评估工具•疼痛评估工具可以对患儿是否存在疼痛、疼痛的程度等进行较为准确的评估，目前有多种儿童疼痛评估工具可供选择，主要通过自我描述、观察法和生理学参数测定3种方式进行疼痛评估。为了对患儿疼痛进行准确的评估，评估工具的选择应综合考虑患儿的年龄段、疾病的严重性、诊疗情况等因素，也可以联合使用多种评估工具以提高准确性。年龄较小患儿常用的疼痛评估工具见下表；8岁以上的患儿，可以使用成人的疼痛评估工具如视觉模拟评分法、数字等级评分法等。新生儿：早产儿和足月新生儿评估项目皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯状、下颌颤动、嘴呈‘0’形、伸舌（只用于评估早产儿）•适用范围评估急性短期疼痛，如静脉穿刺CRIES术后疼痛评分：32孕周以上的新生儿•评估项目哭泣，SPO2达95%以上时对氧浓度的需求，心率和血压，表情，入睡情况。•适用范围评估术后疼痛FLACC量表：2个月—7岁•评估项目表情、腿部动作，活动度、哭闹、可安慰性•适用范围评估术后疼痛儿童疼痛观察评分标准：1—4岁•评估项目表情、哭泣、呼吸、身体紧张程度、手臂和手指的紧张程度、腿和脚趾的紧张程度、觉醒程度•适用范围评估急性和慢性疼痛面部表情法：4—16岁•评估项目评估者向患儿描述疼痛程度与图片中面部表情的关系，患儿从中选择能代表自己疼痛程度的脸•适用范围评估急性和慢性疼痛，特别适合急性疼痛疼痛强度评分Wong-Baker脸•对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。•无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛疼痛的护理•疼痛的来源：•新生儿：主要是各种致痛性操作，如足底采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染，手术等也可引起疼痛。而对较小的早产儿，如更换尿布、体温测量等日常操作也是疼痛刺激。•国外有研究表明，新生儿长期暴露于明亮的光照中和声音水平45分贝的环境中，与疼痛密切相关联，也是一种不良刺激。疼痛对新生儿的影响1、近期不良影响：（1）明显的生理反应表现为心率加快，血压升高，心率变异减少，颅内压升高及血氧饱和度下降等。（2）脑血流的明显变化，引起周期性低氧血症和血压波动，可造成再灌注损伤和静脉瘀血，对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生物行为变化，可加重其病情，侵入性操作可使颅内压显著波动，而诱发早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化。（3）激素和代谢水平变化，4）影响睡眠觉醒状态、食欲、母婴交流等。（5）疼痛可引起烦躁不安，反应性低下等精神性格的改变。•2远期不良影响•（1）痛觉改变，慢性疼痛综合征和躯体不适，并有可能导致儿童期注意力不集中，学习困难，认识行为障碍和适应能力差等问题。（2）中枢神经系统发育可能因生后疼痛刺激而发生异常变化，新生儿受到强烈疼痛刺激可能形成记忆，这种不愉快的记忆可能与成年期发生神经症状或心理障碍疾病有直接关系。（3）反复的疼痛刺激会改变新生儿中枢神经系统的结构，降低疼痛阈值，并影响将来对疼痛的行为反应。疼痛的护理干预•环境和行为干预是最常采用的方法，单独或联合药物应用是具有低风险、简单易行的疼痛治疗的基本措施。1、新生儿疼痛的管理•首先制订新生儿疼痛护理常规，建立健全的新生儿疼痛评分制度；同时加强护理人员对疼痛知识的培训，使护理人员改变传统的漠视新生儿疼痛的观念；将疼痛作为除体温、脉搏、呼吸及血压之外的第5项生命体征；操作时动作轻柔，技术熟练，尽量减少有创操作性刺激；在进行致痛性操作时给予预防或缓解疼痛的干预措施，以减少疼痛刺激。2、环境的干预•1、噪音的控制，60分贝的噪音可干扰新生儿睡眠，增加心跳，导致周围血管收缩，突发的噪音可导致血氧饱和度降低、哭泣、烦躁、颅内压升高；因而护理人员及时处理监护仪报警器，靠近新生儿降低音量，彼此提醒，做好标志，控制噪音，以保证NICU的噪音60分贝。•2、降低光源可促进睡眠，减少肢体活动，促时喂食，增加体重，并可减少视网膜病变。•3、体位治疗：保持屈曲体位和襁褓包裹，结合摇晃或睡水床等，可稳定生理和行为状态。•4、抚触：通过抚触使其身心受到抚慰，消除孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，减少应激行为，从而使疼痛缓解，并促进婴儿生长发育，增强免疫力。•5、非营养性吸吮：NNS可以提高血氧饱和度，减轻由操作引起的疼痛，缩短住院时间，并无任何不良反应。•6、选择适宜的时机及操作技术：如避免在新生儿睡眠状态下采血和进行操作；对于需要频繁采集血标本或静脉用药的新生儿可考虑放置PICC以减少反复的穿刺和针刺疼痛。•小儿静脉输液是临床上治疗疾病和补充体液最常用、最重要的基础护理操作，但静脉穿刺输液带来的疼痛常导致患儿不配合治疗，极大地影响临床治疗的进程。为了减轻患儿静脉穿刺的疼痛，促使患儿积极配合治疗，提高一次性穿刺成功率，确保临床治疗的顺利进行，（1）转移注意力法：护理人员可以通过有趣的故事、玩具、糖果、微笑等方法转移患儿的注意力，或可以通过拥抱、安抚等抚慰患儿；（2）松弛训练法：针对学龄患儿可以进行松弛训练，如深呼吸、听音乐、自我鼓励等，确保患儿精神放松，以一个良好的心态接受输液；（3）赞美夸奖法：穿刺输液带来的疼痛会给患儿造成心理恐惧和慌张感，对此护理人员或家属应当对患儿进行赞美和鼓励，利用患儿的偶像为榜样，鼓励患儿勇敢地进行各种挑战，或者用糖果玩具进行奖励，提高患儿的心理满足感；（（4）改善儿科环境：在输液室的墙上、门窗上粘贴或悬挂各种有趣的卡通画、童谣、漫画，营造一个适宜儿童心理特征的环境，可以转移患儿的注意力，提高输液效率，同时窗帘色调也选择柔和、卡通型等；（5）提高护理质量：护理人员应当不断提高专业技术水平，提升自身职业素养，在护理过程中保持热情和微笑服务，缩短护患之间的情感距离，并及时了解患儿的内心情感，不断疏导患儿内心的紧张和困惑，提高患儿对医疗护理的依从性，确保一次性输液的成功率.