抗菌药物专项处方点评实践(卢晓阳)

抗菌药物专项处方点评实践浙江大学医学院附属第一医院卢晓阳处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定《处方管理办法》第四十四条规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预《处方管理办法》第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法：无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权处方点评依据全国抗菌药物临床应用丏项整治活动方案规定★每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。★医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。重数量、轻质量，操作性差，很少有医院能做到目前处方点评存在的问题•处方信息少，临床情况复杂，难以判断分析•点评人员临床经验缺乏•合理用药标准或这依据缺乏•点评后干预和改善机制缺乏•需点评量较大，占用较多工作时间直接影响点评的执行和质量！理想的处方点评模式•实时、全处方、调配前点评（审核）•处方中提供足够信息，应提供必要的患者检测指标，如肝肾功能、电解质、体温等•有异常处方处理流程，保证每张异常处方都能得到相应处理执行•有定期的交流学习，检讨反思，持续质量改进确定职责任务确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准实施动态监测、收集数据数据分析反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警检查评估结果与后续追踪改进情况处方点评步骤要成立专家组以及专家组成员、职责任务在药事管理组织下成立“处方点评专家组”组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定门急诊抗菌药物处方点评药剂科为主承担门、急诊抗菌药物处方实施每月点评并全院公示重点分析抗菌药物使用指征、联合用药指征、用法用量的正确性以及静脉输注抗菌药物的必要性住院患者抗菌药物医嘱丏项点评住院患者抗菌药物医嘱丏项点评：重点抽查抗菌药物处方频率较高的科室，如感染科、呼吸科、血液科、重症医学科、腹部外科、移植科等临床科室归档病历或运行病历；I类切口手术、介入诊疗和有成熟诊疗指南或临床路径的单病种（如社区获得性肺炎）、对特殊使用级、限制级抗菌药物医嘱进行点评。住院患者抗菌药物医嘱点评每月不少于3个临床科室，每个科室抽取不少于10份归档或运行病历。开展住院医嘱抗菌药物使用合理性点评，重点分析抗菌药物使用指征、联合用药指征、用法及用量、病原学送检、分级管理落实情况以及抗菌药物临床应用分析记录。由“抗菌药物处方点评小组”负责有效性（二）安全性（一）经济性（三）适宜性（四）规范性（五）抗菌药物处方、医嘱点评内容1点评是否有用药指征2点评药物的选用是否适宜3点评药物的用法用量是否适宜4点评给药途径是否恰当5点评是否越级用药6点评是否超量开药7点评与用药相关的检查是否完善，送检8点评药物的更换是否适宜8点评药物的使用是否符合经济性的原则9点评处方是否规范使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药途径(尤其是注射给药)相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药学部门管理指标(正确支出,记账)建立标准评价正确用药的指标标准的制订依据•药品说明书•权威治疗指南和专业典籍•循证医学证据、专家共识遵循“保障患者最大权益”的原则干预手段不宜强烈宜采用讨论、询问、协商共识的方法进行循证医学证据的使用•全面检索，严谨评价•选用当前最佳证据，仔细研读•仔细评估证据是否适用于实际•最终判定前仍应与处方医师进行沟通建立用药评价标准•不是药学部门一个部门可以完成的事•药学部门应根据法规、专业证据、临床经验初拟标准•必须通过相关科室专家讨论，达成共识后确定•建立后，即可遵照进行点评和管理抗菌药物处方点评依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《围手术期预防应用抗菌药物指南》（中华外科杂志，2006年）各种中、外临床指南设定目标建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确依照指标设定预计的目标，如：医院抗菌药物使用率40％或50％病房（区）药品抗菌药物占的百分比为50％或者60％门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为10％或者20％90%涉及3代头孢菌素处方是用于重症感染等也可采用DDD作为指标设定目标点评组启动点评项目专项处方点评工作流程评估用药现状起草用药规范与检查细则对不合理病例进行个别沟通定期组织检查到重点科室宣教培训院内网公示检查结果和改进建议递交抗菌药物管理工作组与医务科撰写分析报告,提出改进建议修定点评报告行政干预手段如处罚合理用药委员会审核修订一、围手术期抗菌药物预防应用点评各类切口手术种类举例（1）I类（清洁）切口手术：如甲状腺、乳腺、腹股沟疝、肾脏、颅脑、关节手术等。（2）介入手术或操作：如经血管途径介入诊断手术、血管支架、球囊扩张、射频消融、关节镜检查术、介入栓塞治疗、组织穿刺活检术等。（3）II类（清洁-污染）切口手术：如口咽部、胆囊、胃肠道、肺脏、输尿管、膀胱、子宫手术等。（4）III类（污染）切口手术：如有污染会阴部手术、直肠、肛门手术、新鲜开放性创伤手术等。规范性点评要点1、医师越权使用抗菌药物的；2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3、药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。适宜性点评要点•适应证不适宜的；•遴选的药品不适宜的；•药品剂型或给药途径不适宜的；•无正当理由未首选国家基本药物的；•用法、用量不适宜的；•联合用药不适宜的；•重复给药的；•有配伍禁忌或者不良相互作用的；•其它用药不适宜情况的。遴选的药品不适宜•未按照“围手术期抗菌药物预防性应用”管理要求选择抗菌药物的；–未按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件2）选择药物；–选择的抗菌药物未能覆盖最易引起SSI的病原菌，而可能导致预防感染效果减低或无效（见附件3）。特殊人群抗菌药物的选择及时反馈分科培训◇临床药师深入病房实地培训、宣传、交流！临床药师与胃肠外科、肿瘤外科、泌尿外科、神经外科、心脏外科、普胸外科、血管外科等医生共同讨论抗菌药物的合理使用。现场宣教I类切口抗菌药物预防使用比例0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月2014年7月2014年8月系列1二、积极开展专项点评1.通过对特殊使用级抗菌药物使用合理性的丏项点评，发现共性问题2.通过对有临床异动抗菌药物品种的使用合理性丏项点评，找出异动可能原因，为医院决策提供依据3.通过对ICU等特殊临床部门抗菌药物临床使用医嘱丏项点评，为降低抗菌药物使用强度（DDDs）提供临床指导4.通过对高DDDs出院病例抗菌药物使用合理性的丏项点评，为临床医生合理使用抗菌药物知识培训提供案例5.………..通过医嘱丏项点评，发现共性问题2013年第4季度用量排名前位抗菌药物医嘱专项点评结果汇报丏项点评暂停XXX、XXX临床采购供应3个月临床异动抗菌药物出院病例使用合理性丏项处方点评一、点评时间：2012年6月21日四、点评结论1、磺苄西林在用于口腔外科围术期预防使用，缺乏针对性，非常不合理；2、哌拉西林/舒巴坦(百定)以治疗用药为主，大多具有使用指征，但不是最合理品种，如选用哌拉西林/他唑巴坦等同类品种更为合理。特殊使用级抗菌药物临床应用的专项点评特殊使用级抗菌药物临床应用评价细则目录案例1：利奈唑胺使用规范规范性点评标准1、医师越权使用抗菌药物的；2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3、药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。适宜性点评要点-使用指证1.病原学检查提示为VRE患者2.病原学检查提示为MRSA，肠球菌，使用万古霉素、替考拉宁治疗无效3.病原学检查未出，高度怀疑阳性球菌感染伴肾功能不全患者4.病原学检查未出，高度怀疑阳性球菌感染，使用万古霉素、替考拉宁无效或出现不良反应的患者5.粒缺发热高度怀疑阳性球菌感染的患者6.严重软组织感染的患者7.颅内感染使用万古霉素或去甲万古霉素无效的患者出发点：万古、替考后二线使用，经临床协商认可！案例2：提高万古霉素临床应用的合理性（质量改进项目）万古霉素点评依据•《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版•《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011版•美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》2011版•美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009版•《抗菌药物临床应用指导原则》2004版•《热病》抗微生物治疗指南2010-2011（第40版）•《英国MRSA感染预防和治疗指南》2008版•《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》2008版•《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》2006版•《抗菌药物临床应用管理办法》2012版•《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）•《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）万古霉素临床应用专项点评内容用药指征适应证细菌培养和药敏试验结果疾病诊断联合用药处方医师权限用药过程用法给药途径溶媒滴注时间特殊规定用量给药剂量和给药间隔疗程特定人群是否进行血药浓度监测血药浓度监测是否达标药物的配伍禁忌及相互作用用药结果临床疗效及疗效监测措施症状体征实验室检查病原学检查不良反应发生与处理衡量指标：不合理使用件数：住院患者使用万古霉素过程中不合理使用项目的件数。质量改进项目小组•药剂科药师•感染科医生、护士•微生物实验室技师•信息中心工程师现况把握：改善前柏拉图0102030405060708090100项目1项目2项目3项目4项目5项目60.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%项目1特定人群没有进行血药浓度监测和剂量调整项目2用药指征不合理项目3溶媒使用合理合法项目4联合用药不合理项目5给药途径不合理项目6其他84.4%分析：根据2013年8月1日到8月30日的查检数据表明，特定人群未进行血药浓度监测和剂量调整、用药指征、溶媒使用、联合用药、给药途径、处方医师权限、给药剂量和给药间隔、使用疗程等是影响万古霉素不合理使用的原因；根据80/20法则，最主要原因是特定人群未进行血药浓度监测和剂量调整、用药指征、溶媒使用；因此质量改进项目将改善重点定为“如何开展血药浓度监测和剂量调整服务”及“如何提高用药指征合理率”。目标设定•改善前不合理使用件数为77件/百条医嘱•目标值=现况值-改善值•=现况值-（现况值×改善重点×项目组能力）•=77-77*0.844*0.6